26049 - GESTIONE DEL RISCHIO IN INFERMIERISTICA ED OSTETRICIA

Conoscenze e abilità da conseguire

Alla fine dell'insegnamento lo studente deve possedere le conoscenze e le abilità per comprendere i processi lavorativi delle organizzazioni sanitarie al fine di promuovere nei servizi l'integrazione dei team infermieristici e ostetrici con gli altri professionisti per il raggiungimento di prestazioni sicure, efficaci, efficienti, rilevanti, sensibili alla cultura, documentati in modo appropriato e forniti da personale competente.

Contenuti

• Il rischio nelle organizzazioni sanitarie

• Epidemiologia degli eventi avversi 

• L’errore nella pratica clinica

• Strumenti e metodi per la classificazione, rilevazione e analisi degli eventi sentinella.

• La gestione della crisi

• Strumenti di rilevazione, analisi e monitoraggio dei rischi: Incident reporting, FMEA. FMECA, Root cause analysis, Significant event audit, Safety walk around, Trigger tool, Review cartelle cliniche  

• Raccomandazioni e buone pratiche per la sicurezza dei pazienti

Testi/Bibliografia

BIBLIOGRAFIA GESTIONE DEL RISCHIO

Introduzione ai concetti generali:

• J. Reason (1990), Human Error – Cambridge University Press, Cambridge (trad. It. L’errore Umano, Il Mulino, Bologna, 1994)
• C. Vincent (2010) - Patient Safety (2^nd edition 2010) – Wiley-Blackwell
• C. Vincent (2006) – Patient safety - Elsevier Health Sciences, 2006 (trad. it. Patient Safety –La sicurezza del Paziente –2007 Esse Editrice)
• R. Cinotti – La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie –2004 - Il Pensiero Scientifico Editore
• A. Caminati, P. Di Denia, R. Mazzoni (2007) – Risk Management: Manuale teorico-pratico per le professioni sanitarie –Carocci Faber
• A. Panà, S. Amato (2007) – Il rischio clinico – Metodologie e strumenti organizzativi gestionali - Esse Editrice
• M. Martini, C. Pelati (2011) – La gestione del rischio clinico – McGraw-Hill
• Numero Monografico British Medical Journal – BMJ – vol. 320 del 18 March 2000

Approfondimenti:

• K. Weick and K. M. Sutcliffe (2007) 2nd Edition, Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty – San Francisco, CA Jossey-Bass
• K. Weick (2001), Making Sense of the Organization – Blackwell Publishing
• J. Reason (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents – Aldershot: Ashgate
• J. Reason (2008), The human contribution – Aldershot: Ashgate
• M. Catino (2008) – Da Chernobyl a Linate – Incidenti tecnologici o errori organizzativi? - Bruno Mondadori Editore

INCIDENT REPORTING

• Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia-Romagna. Il sistema di Incident Reporting. Sussidi per la gestione del rischio n.86- 2003.
• World Health Organization. Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. World Alliance for Patient Safety. Geneva, Switzerland; 2005.
• Woloshynowych M. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/] 2005 May;9(19):1-143

RCA

• Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Emilia-Romagna. La root cause analysis per l'analisi del rischio nelle strutture sanitarie. Dossier n. 130/2006 http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/dossier/doss130
• M. Ammerman (1997), The Root Cause Analysis Handbook, New York, Productivity Press
• D. L. Gano (2008), The Apollo Root Cause Analysis, Apollonian Publications

FMEA

• Spath PL. Using failure mode and effects analysis to improve patient safety. AORN J 2003; 78 (1): 16-32
• Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia-Romagna. Fmea-Fmeca. Analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la Gestione del Rischio- Dossier n. 75-2002.

SAFETY WALK AROUND

• Frankel A et al. Patient safety leadership walkrounds. Comm J Qual Saf 2003; 29: 16-26 14.
• Frankel A et al. Patient safety leadership walkrounds at partners health. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31 (8): 423-437
• Graham S et al. Patient safety executive walkarounds. In: Advances in patient safety: from research to implementation. Rockdale (MD), Agency for Healthcare Research and Quality, 2005

SIGNIFICANT EVENT AUDIT

• Pringle. Significant Event Audit. Occasional Paper No 70, London, Royal College of General Practitioners; 1995
• Mc Kay. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Family Practice 2009, 10:61.

Siti web utili:

italiani

Ministero della Salute www.ministerosalute.it (Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio)

Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Emilia-Romagna: http://assr.regione.emilia-romagna.it

AICQ - Associazione italiana cultura qualità [http://www.aicq.it/] -http://www.aicq.it/

nel mondo:

AU - Australian Patient Safety Foundation (APSF) [http://www.apsf.net.au/] -http://www.apsf.net.au/

UK - National Patient Safety Agency (NPSA) [http://www.npsa.nhs.uk/] -http://www.npsa.nhs.uk

USA - Institute of Medicine (IOM) [http://www.iom.edu/] -http://www.iom.edu/

USA - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) [http://www.jcaho.org/]
http://www.jcaho.org/

USA - National Patient Safety Foundation [http://www.npsf.org/] -http://www.npsf.org

World Health Organization - http://www.who.int/patientsafety/en/

USA – Institute for Healthcare Improvement – sito e TRIGGER TOOL

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/IHIGlobalTriggerToolforMeasuringAEs.aspx

Metodi didattici

Lezioni - Esercitazioni a piccoli gruppi - Video didattici

Modalità di verifica e valutazione dell'apprendimento

Questionario e analisi di casi

Strumenti a supporto della didattica

Slide delle lezioni - Normativa di riferimento - Raccomandazioni ministeriali

Link ad altre eventuali informazioni

http://www.ior.it/curarsi-al-rizzoli/limpegno-la-sicurezza

Orario di ricevimento

Consulta il sito web di Patrizio Di Denia