CHIRURGIA COLO-RETTALE
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
CANCRO DEL RETTO
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
CHIRURGIA SPERIMENTALE
CHIRURGIA SPERIMENTALE
Nel 1997 – 98 il Dott. Laureti, in qualità di Research Fellow
presso il Dipartimento di Chirurgia Colo-rettale della Cleveland
Clinic Foundation (Cleveland, Ohio, USA),
oltre ad acquisire le tecniche basilari ed avanzate di
microchirurgia,
ha condotto in qualità di Principal Investigator uno studio
sperimentale prospettico-randomizzato in doppio cieco su animale.
Lo studio aveva come obiettivo principale la valutazione della
evoluzione nel tempo della severità delle aderenze post-operatorie
dopo chirurgia addominale e la conseguente difficoltà tecnica del
reintervento. Inoltre gli Investigatori si proponevano di valutare
l'influenza dell'applicazione intra-addominale di barriere
meccaniche (membrane riassorbibili di jaluronato di sodio,
Seprafilm
ä
, Genzyme) sull'incidenza delle aderenze post-operatorie e la
conseguente difficoltà di reintervento.
In particolare, lo studio è stato condotto su oltre 1000 topi che
sono stati sottoposti dal dott. Laureti a tre tipi di intervento
chirurgico: laparotomia sham, abrasione del ceco o abrasione più
legatura del ceco, quest'ultimo allo scopo di simulare una
complicanza settica post-operatoria. Nel 50 % degli animali,
infine, veniva posizionato un foglio di membrana anti-aderenze
nell'addome, in corrispondenza del ceco.
Tutti gli animali sono stati poi sottoposti a diverse distanze di
tempo, da 5 a 90 giorni, a relaparotomia nel corso della quale
veniva assegnato, da un blind Investigator, uno score soggettivo
della severità delle aderenze intra-addominali ed alla difficoltà
tecnica del reintervento nei vari gruppi. Veniva inoltre prelevato
un campione bioptico delle aderenze per la oggettivizzazione anche
istologica della loro severità.
Lo studio ha portato alla dimostrazione oggettiva, per la prima
volta in letteratura, che la severità delle aderenze presenta un
andamento ingravescente dopo i primi 10 giorni dall'intervento, per
raggiungere un plateau fino ai 60 giorni dallo stesso e
successivamente diminuuire dopo tale periodo. Tale andamento è
significativamente modificato in presenza di sepsi addominale, nel
senso che le aderenze in tal caso sono molto tenaci già dopo 5
giorni dall'intervento.
Questi dati hanno un'importanza rilevante riguardo alla difficoltà
del reintervento nei pazienti con complicanze settiche
post-operatorie e dovrebbero influenzare significativamente il
chirurgo nella scelta del timing del reintervento stesso qualora
esso sia procrastinabile. Inoltre, l'uso di barriere meccaniche
riassorbibili riduce in modo significativo la severità delle
aderenze post-operatorie, anche se ciò avviene in misura meno
sensibile in caso di sepsi addominale.
I risultati di tale studio sono stati presentati dal dott. Laureti
al 71° Meeting dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons,
tenutosi in S. Antonio, Texas (USA), il 7 maggio 1998
(28) ed al Congresso Nazionale della Società
Polispecialistica dei Giovani Chirurghi nel marzo 2000
(18).
CHIRURGIA COLO-RETTALE
E' la chirurgia colo-rettale il campo di massima operosità
scientifica ed anche clinica del Dott. Laureti.
Sin dagli inizi degli anni '90 è entrato a far parte del Gruppo di
chirurgia colorettale della II Clinica Chirurgica dell'Università
di Bologna, allora diretta dal prof. G. Gozzetti, guidato dal suo
Maestro, prof. Gilberto Poggioli.
Erano gli anni della messa a punto delle tecniche chirurgiche di
salvataggio della funzione sfinteriale nel cancro del retto e nella
Rettocolite Ulcerosa, così come della affermazione della chirurgia
minima nella malattia di Crohn ed il Gruppo di Bologna presentava
una delle casistiche più importanti a livello europeo in tale
settore.
Anche l'esperienza presso il dipartimento di Chirurgia colo-rettale
della Cleveland Clinic Foundation di Cleveland, in Ohio (USA),
diretta dal prof. Fazio, che il dott. Laureti ha frequentato come
Research Fellow nel 1997 e 1998, è risultata molto importante nella
sua formazione scientifica.
Il suo soggiorno nel prestigioso ospedale americano, fra i più
importanti al mondo per il trattamento delle malattie infiammatorie
croniche intestinali e del cancro del retto, e per questo meta di
chirurghi di tutto il mondo, assieme alla assidua attività clinica
di reparto e sala operatoria, lo hanno infatti portato ad
arricchire le sue conoscenze di chirurgia colo-rettale.
E' proprio nel campo del cancro del retto e, soprattutto, delle
malattie infiammatorie croniche intestinali che l'attività
scientifica del dott. Laureti è stata più proficua.
IL CANCRO DEL RETTO
In questo settore l'attenzione è stata volta soprattutto alla messa
a punto prima tecnica e poi alla valutazione oncologica della
chirurgia di salvataggio della funzione sfinteriale.
Tale argomento è ricorrente in tutta la sua attività scientifica:
esso infatti è presente anche nella chirurgia delle Malattie
Infiammatorie Intestinali, ove il suo contributo è stato
particolarmente originale.
Il Dott. Laureti, proseguendo nella tradizione dei suoi Capiscuola,
Prof. Gozzetti e Prof. Poggioli, di resezione dei tumori del retto
che prevedesse una estesa linfoadenectomia associata ad una
escissione totale del mesoretto, si è occupato, acquisendo le
tecniche basilari, di coniugare queste esigenze oncologiche alla
possibilità di salvare alla normale via di evacuazione, tutto ciò
attraverso il rispetto quando possibile delle strutture nervose
presenti nella pelvi, associando le tecniche “sphincter saving” a
quella “nerval sparing” e seguendo i principi suggeriti da Heald
della “Total Mesorectal Excision”, che è considerata oggi
l'elemento tecnico chirurgico qualificante per ridurre la
possibilità di ripresa totale della malattia, cio' che lo ha
portato alla pubblicazione di alcuni lavori originali (3,
30).
Anche lo stage all'estero alla Cleveland Clinic ha avuto come
“mission” lo sviluppo dell'approccio tecnico rigoroso alla terapia
del cancro del retto. Nello stesso ospedale il Dott. Laureti ha
acquisito e modulato secondo la propria sensibilità scientifica e
clinica il tipo di approccio multidisciplinare già attuato a
Cleveland, sia in senso di staging preoperatorio che di trattamenti
integrati, adiuvanti e neoadiuvanti.
Per questa sua attività di ricerca e clinica, il dott. Laureti è
stato invitato dal prof. G. Biasco, titolare del Corso di Oncologia
Medica presso l'Università di Bologna, a tenere lezioni sul
trattamento chirurgico del cancro del colon e del retto per gli
studenti del IV e V anno di Medicina durante i Corsi Elettivi di
Oncologia.
LE MALATTIE
INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
Questo capitolo rappresenta l'aspetto più corposo dell'attività
scientifica e clinica del dott. Laureti.
Infatti egli si è occupato con grande dedizione della terapia
chirurgica delle Malattie Infiammatorie Intestinali.
Da oltre 17 anni partecipa alle attività di ricerca del gruppo
diretto dal Prof. G. Poggioli, occupandosi in particolare dei
risultati a lungo termine degli interventi di chirurgia
conservativa e della localizzazione perianale della malattia di
Crohn, oltre che del trattamento chirurgico della Rettocolite
Ulcerosa, in particolare dell'intervento di ileoanostomia con J
pouch ileale, che consente di conservare in questi pazienti la
normale via di canalizzazione.
In particolare, grande impegno è stato posto al tentativo di
eseguire una chirurgia risparmiatrice dello sfintere, soprattutto
in caso di Colite Ulcerosa. Il lavoro svolto ha fatto della Clinica
Chirurgica II prima e dell'Unità di Chirurgia Generale “Poggioli”
di Bologna uno dei Centri di riferimento europei nella cura di
questa malattia. Tutto ciò si riflette nell'esecuzione di oltre 700
interventi di ileoanostomia con J pouch ileale, in gran parte
eseguiti come aiuto o operatore dal dott. Laureti, e si inserisce
nelle più numerose casistiche europee, insieme a Londra, Parigi e
G
ö
teborg.
Dal punto di vista tecnico il lavoro di ricerca svolto dal dott
Laureti insieme al prof. Poggioli ha portato a risultati
importanti. In particolare sul modo di eseguire l'intervento e
sulle diverse possibilità tecniche di anastomosi ileoanale è stato
prodotto un Video presentato nel 1992 a Parigi in occasione del II
Simposio Mondiale sui reservoir ileoanali e premiato nel 1995 al
Congresso Nazionale della Società Portoghese di Chirurgia a
Lisbona.
Lo studio dei risultati ha portato anche a modificazioni tecniche,
con pubblicazioni i cui dati sono stati poi validati anche da altri
prestigiosi Autori. In particolare, il dott. Laureti si è occupato
del trattamento delle complicanze pelviche dopo ileoanostomia, dei
risultati funzionali e della qualità di vita dei pazienti operati e
della strategia chirurgica in caso di Colite Indeterminata (2,
4, 15, 16, 19, 21, 26, 32, 35, 36, 43, 44, 46, 47, 49, 50, 52, 56,
61).
Inoltre particolare enfasi è stata data al rapporto colite
ulcerosa-cancro attraverso il depistaggio dei casi attraverso le
trasformazioni displastiche dalla mucosa (11, 33). A tal proposito il dr.
Laureti ha pubblicato un case-report riguardante un paziente con
diagnosi di cancro sottoanastomotico dopo ileoanostomia manuale con
mucosectomia del canale anale. Questo caso, insieme ad altri 3
riferiti in letteratura, e per la sua unicità citato in perstigiose
review internazionali,
ha confermato che la mucosectomia, anche se eseguita da mani
esperte, non elimina completamente il rischio di trasformazione in
senso neoplastico di isole di cellule della mucosa del retto
lasciate in situ dopo l'intervento (31, 34).
Altro argomento di ricerca è rappresentato dalla Pouchite, una
affezione “creata dal chirurgo”, che riporta nel reservoir ileale
le stesse alterazioni morfologiche della malattia di base, la
Colite Ulcerosa. Tale patologia riveste ancora oggi per tutti i
ricercatori del mondo uno straordinario interesse, soprattutto
perche è un modello sperimentale molto verosimile di Colite
Ulcerosa. Le ricerche condotte dal dott. Laureti in collaborazione
con i gastroenterologi dell'Università di Bologna, prof. Campieri e
Gionchetti, hanno portato alla proposizione di nuove forme di
terapia di remissione e mantenimento (54, 62,
63).
La vasta esperienza di chirurgia delle complicanze settiche
perianali ha portato il dott. Laureti a sperimentare un trattamento
originale con iniezione locale di anti TNF-alfa delle complicanze
perianali dopo ileoanostomia, come le fistole pouch-anali,
pouch-vaginali e la cuffite, cioè l'infiammazione del moncone
rettale residuo in caso di anastomosi ileoanale eseguita ad
eccessiva diatanza dalla lineo dentata. I risultati di tale
esperienza sono stati pubblicati su alcune riviste internazionali
(55, 58, 60).
In considerazione della sua ampia esperienza, il dott. Laureti è
stato invitato come relatore a numerosi meetings nazionali ed
internazionali. In particolare, nel giugno 2007, è stato invitato
come panelist ad una Tavola Rotonda, sulla tecnica chirurgica della
ileoanostomia al “II Congresso Mondiale di Colon-proctologia e malattie della pelvi”
a Roma.
Un altro grande campo di ricerca, sempre nell'ambito delle Malattie
Infiammatorie croniche Intestinali, è stata la Malattia di
Crohn.
Il Dott. Laureti si è dedicato con molto entusiasmo allo sviluppo
delle tecniche di terapia chirurgica conservativa della Malattia di
Crohn. Tale tipo di chirurgia, definita come "Chirurgia Minima", ha
ottenuto grande popolarità in tutto il mondo.
Sulla scorta delle prime pubblicazioni sull'argomento, ad opera di
Lee ad Oxford e di Fazio a Cleveland, il Dott. Laureti, guidato dal
Prof. Poggioli ha cominciato ad eseguire le Stritturoplastiche,
cioè le correzioni delle stenosi senza resezione, in un numero
crescente di pazienti. Ciò ha portato all'allargamento delle
indicazioni alla terapia conservativa. Essa viene oggi definita
“bowel sparing surgery” anche per il lavoro di ricerca clinica del
Gruppo guidato dal Prof. Poggioli. I risultati lusinghieri di una
sua proposta di terapia conservativa anche per la classica malattia
dell'ileo terminale, hanno avuto eco mondiale attraverso un video
invitato a partecipare al Meeting del 1995 dell'American College of
Surgeons tenutosi a New Orleans. Attraverso questo video si è
dimostrato che il trattamento dell'ileite terminale, attraverso una
particolare tecnica di stritturoplastica, non solo porta alla
risoluzione della sintomatologia, ma determina anche la regressione
morfologica della lesione. La regressione delle lesioni era stata
già dimostrata da altri Autori nelle lesioni digiuno-ileali; per
quanto concerne l'ileo terminale è comunque una scoperta
assolutamente rivoluzionaria, tuttora citata in tutti i lavori e le
metanalisi più importanti.
Particolare enfasi, inoltre, va data alla pubblicazione da parte
del Prof. Poggioli, coadiuvato dal dott. Laureti, di tre tecniche
personali ed originali che hanno contribuito all'estensione della
chirurgia conservativa anche a forme di malattie fino ad allora
considerate non eseguibili
(6, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 20, 22, 23, 24, 27, 29, 42, 48, 58,
60).
L'attività scientifica sulla Malattia di Crohn non poteva
ovviamente ridursi solo al problema tecnico. Infatti il dott.
Laureti si è dedicato con molta attenzione al problema principale
di questa malattia, cioè la recidiva dopo resezione chirurgica.
Studi retrospettivi sulla casistica personale sono stati condotti
nel tentativo di identificare fattori predittivi di recidiva (1,
13).
Particolare attenzione è stata posta poi a definire gli aspetti
anatomo-clinici e le diverse forme di terapia chirurgica di alcune
localizzazioni della malattia, come quella duodenale
(10,14).
La chirurgia delle malattie infiammatorie intestinali è stato
inoltre oggetto principale dell'attività scientifica svolta nel
corso del periodo di research fellowship presso il Dipartimento di
Chirurgia Colorettale della Cleveland Clinic Foundation, in
collaborazione col prof. Fazio. In questo periodo infatti, si è
dedicato alla revisione dei dati relativi all'enorme esperienza del
gruppo della Cleveland Clinic, allo scopo di valutare efficacia e
sicurezza delle strittturoplastiche comparandone l'outcome con
quello della chirurgia resettiva. Tale impegno ha portato alla
pubblicazione di 2 articoli su riviste internazionali che, per la
numerosità dei pazienti arruolati e dei dati esaminati,
rappresentano una conferma importante della validità di tale
approccio chirurgico, citata peraltro in numerosi lavori
internazionali (40, 41).
Il dott. Laureti ha infine pubblicato insieme al prof. Fazio, una monografia sul
trattamento dell'occlusione nei pazienti con malattia di Crohn dal
titolo “Obstruction in Crohn's Disease: Strictureplasty Versus
Resection” (37).
Negli ultimi anni il dott. Laureti si è occupato in maniera
specifica del trattamento chirurgico della localizzazione perianale
della malattia di Crohn, sperimentando tecniche e materiali
innovativi, quali l'iniezione locale di anti_TNF alfa, la
fistulectomia “cone-like”, il posizionamento di plugs
biologici e promotori della crescita tissutale.
In particolare, insieme al gruppo gastroenterologico dell'Unità per
lo Studio delle MICI dell'Università di Bologna, il dott. Laureti
ha intuito la necessità di un approccio combinato medico e
chirurgico nei pazienti trattati con farmaci biologici per via
sistemica, allo scopo di limitare al massimo il rischio di recidiva
della malattia. A tal scopo è stato creato un algoritmo di
trattamento che prevede necessariamente la bonifica chirurgica
perianale come primo step in tutti i pazienti con malattia
perianale complessa che vengono trattati con infusione sistemica di
anti-TNF alfa.
Nei pazienti invece che presentano controindicazioni al tale
trattamento, per la presenza di stenosi digiuno-ileali clinicamente
significative, il dott. Laureti ha proposto insieme al prof.
Poggioli una tecnica alternativa rappresentata dall'iniezione del
farmaco tramite iniezione sottomucosa a livello dell'orifizio
interno della fistola. Tale trattamento, i cui incoraggianti
risultati preliminari sono stati pubblicati nel 2005 su una rivista
internazionale, è stato eseguito ad oggi su oltre 80 pazienti con
un tasso di successo di circa il 70 %.
Del tutto recentemente ha iniziato a trattare con la stessa
metodica alcuni pazienti usando il farmaco biologico Adalimumab.
L'indicazione a tale trattamento è riservato a quei pazienti
che non hanno risposto alla terapia con Infliximab o che hanno
presentato reazioni allergiche allo stesso farmaco, in quanto
l'adalimumab, non presentando nella sua struttura la porzione
murina, ma essendo completamente “umano”, non dovrebbe causare
nell'ospite la reazione anticorpale responsabile delle allergie e
soprattutto della mancata risposta clinica.
Molto interessante la positiva esperienza riportata dopo
applicazione di plug biologici come rescue therapy in pazienti
con malattia perianale
complessa non responsiva a pregressi trattamenti medici e
chirurgici. In particolare, l'80% dei 7 pazienti sottoposti a tale
trattamento, ha ottenuto la guarigione completa dei tramiti
fistolosi. Tale risultato è significativamente
migliore di quanto riferito in letteratura, anche da prestigiosi
autori nordamericani ed è probabilmente il frutto
di una sinergia dell'applicazione della protesi biologica e del
contemporaneo trattamento con farmaci biologici, associazione
applicata per la prima volta dal dott. Laureti.
Del tutto recentemente è iniziato l'impegno di ricerca nel campo della medicina rigenerativa, in particolare la sua applicazione nel trattamento della malattia perianale complessa di Crohn resistente al trattamento standard. E' stato principal investigator in un protocollo sperimentale prospettico per l'uso di tessuto adiposo autologo microfratturato tramite iniezione locale e partecipa a protocollo multicentrico internazionale che prevede l'uso di cellule staminali eterologhe.
Tale attività ha portato alla pubblicazione su riviste
internazionali di alcuni lavori scientifici, focalizzati
sull'analisi dei risultati chirurgici unitamente alla presentazione
di tecniche chirurgiche originali
Per presentare la sua esperienza in tale campo della chirurgia
delle malattie infiammatorie croniche intestinali, il dott
Laureti è stato
invitato a partecipare
in qualità di relatore a numerosi congressi Nazionali ed
Internazionali e come docente a più di 200 seminari e Corsi
didattici.
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Il dott. Laureti si è dedicato allo studio dell'efficacia e
sicurezza della chirurgia eseguita per via laparoscopica e della
possibilità di applicare tali tecniche nel campo delle malattie
collo-rettali maligne e benigne.
Il dottor Laureti ha frequentato numerosi stages di perfezionamento
durante la sua Fellowship alla Cleveland Clinic presso il
Laboratorio diretto dal dott. Jeffrey Milsom, partecipando allo
stesso tempo anche alla attività di ricerca su animale (rischio di
diffusione del tumore in corrispondenza dei fori di introduzione
degli strumenti a livello addominale, in collaborazione col dott.
Hiroshi Tomita) ed al perfezionamento del robot ZEUS in
collaborazione col Gruppo di Chirurgia Laparoscopica diretto dal
prof. Gagner.
Il dott. Laureti ha partecipato come aiuto o operatore a numerosi
interventi di chirurgia colo-rettale eseguiti per via
laparoscopica.
Dal punto di vista dell'attività scientifica, particolare
attenzione è stata data alla valutazione dei risultati nei pazienti
operati per via laparoscopica per cancro o malattie infiammatorie
croniche intestinali, in termini di complicanze post-operatorie,
qualità di vita e radicalità oncologica (49, 56).
Di recente, in collaborazione con gli anestesisti dell'Unità
Operativa diretta dal prof. G. Martinelli, ha partecipato ad uno
studio che ha avuto per oggetto la valutazione del dolore
post-operatorio dopo chirurgia laparoscopica, che ha dimostrato una
riduzione significativa del consumo di farmaci antalgici rispetto
alla chirurgia tradizionale (in press).
Insieme al prof. Poggioli, infine, ha sviluppato une tecnica
originale laparoscopica per la terapia chirurgica del retto basso.
Tale intervento, eseguito in sedici pazienti, ha dato luogo ad un
video, “Laparoscopic coloanal anastomosis”, invitato nel 2003 per
la presentazione al Meeting annuale dell'American College of
Surgeons a
Chicago.
