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Gabriella Verucchi

Professoressa associata confermata

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Settore scientifico disciplinare: MED/17 MALATTIE INFETTIVE

Direttrice Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive e Tropicali (DI 68/2015)

Coordinatrice del Corso di Laurea in Infermieristica (abilitante alla professione sanitaria di infermiere)

Temi di ricerca

Si propone di analizzare nei pazienti  HIV+ l' andamento delle infezioni sostenute da virus epatotropi, in particolare si pone l'obiettivo di valutare la prevalenza dell'infezione da HBV  nelle diverse forme: infezione in atto, anti-HBc+/HBsAg neg, HIV/HBV/HCV,vs i rispettivi gruppi di controllo non-HIV correlandola con l' evoluzione della malattia epatica e dell'infezione da HIV. I benefici introdotti dalla HAART hanno portato a riscontrare maggiori patologie epatiche, è importante valutare l'impatto della terapia delle epatiti croniche sulla evoluzione della malattia epatica e la epatotossicità della HAART.  Inoltre la malattia epatica cronica nei pazienti con concomitante infezione da HIV tende a presentare una evoluzione più rapida ed elevato sembra esser il rischio di sviluppare degli epatocarcinomi per cui la ricerca si propone di rilevare in una popolazione di pazienti HIV positivi con epatopatia cronica l'incidenza delle complicanze della epatopatia, con particolare riferimento all'HCC, ed identificare i fattori di rischio per la trasformazione neoplastica. Inoltre si ponse l'obiettivo di valutare la coinfezione da HIV/HCV, lo studio della coinfezione HIV/HCV ha inoltre permesso di evidenziare molteplici interazioni patogenetiche tra i due virus come l'accelerata progressione delle fibrosi epatica e, parallelamente, l'aumentato rischio di sviluppo della sindrome metabolica, pertanto altro tema di ricerca è quello rivolto alla valutazione della  prevalenza dell'insulino-resistenza nel paziente coinfetto HIV-HCV naive ed experienced alla terapia antiretrovirale e valutazione dei fattori di rischio HIV/HAART-  e HCV-relati. Si propone inoltre il monitoraggio terapeutico della concentrazione plasmatica di alcuni farmaci HAART sia nei pazienti HIV/HCVpos che nei soggetti solo HIV, negli HIV/HCV in terapia per l'HCV si propone di effettuare la TDM della ribavirina per valutare i livelli del farmaco e le possibili interferenze con l'HAART, in particolare si propone di valutare la possibile interferenza della Ribavirina con l'Abacavir e il ruolo di questo farmaco nella risposta alla terapia dell'epatite cronica nel paziente con coinfezione. Inoltre la  ricerca nei pazienti con coinfezione HIV/HCV è rivolta a valutare se i polimorfismi  IL28B, identificati nei pazienti con solo epatite C quali predittori della risposta al trattamento e della prognosi della malattia epatica, possano avere un ruolo anche nella popolazione HIV/HCV .  Si valuterà anche la tipologia dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari negli HIV in tx HAART vs HIV naïve, effettuando anche lo studio eco color doppler delle arterie carotide comune, carotide interna e vertebrale destra e sinistra con determinazione dei principali parametri ecografici per valutare il flusso.  Sono stati quindi valutati anche altri marcatori surrogati dello stesso rischio cardiovascolare, quali  i livelli sierici di marcatori solubili di disfunzione endoteliale (quali le molecole di attivazione delle cellule endoteliali ICAM-1, VCAM-1, E-selectina e P-selectina). Obiettivo di tale studio è la valutazione del rischio cardiovascolare nei pazienti naive alla terapia o sottoposti ad HAART, oltre alla definizione del contributo apportato da parte dei fattori di rischio tradizionali (tra cui soprattutto il fumo di sigaretta, l'ipertensione, la dislipidemia) e dei fattori specifici correlati all'infezione da HIV (durata dell'infezione, parametri immuno-virologici, infezioni opportunistiche, lipodistrofia, terapia antiretrovirale, uso di specifiche classi di farmaci). Altra linea di ricerca è quella relativa alla valutazione dei livelli plasmatici dei marcatori biologici di infiammazione e di aterosclerosi subclinica nei pazienti con infezione da HIV che iniziano una terapia HAART comprendente Abacavir o tenofovir più lamivudina ed efavirenz versus pazienti naive alla terapia HAART.

Nell'ambito delle malattie epatiche da virus è ormai consolidato il ruolo dei viris nell'insorgenza  dell'epatocarcinoma, ma manca ancora una caratterizzazione sistematica dei fattori genetici e virali e degli elementi omici dell'ospite in grado di modulare la progressione della malattia epatica cronica verso lo sviluppo dell'HCC.  Il progetto si propone di creare una rete collaborativa multidisciplinare di una banca biologica in grado di sviluppare una ricerca di base avanzata, finalizzata alla caratterizzazione di nuovi fattori virali e dell'ospite predittivi di sviluppo di HCC.

Altro tema di ricerca è la valutazione e caratterizzazione delle infezioni nel paziente cirrotico. Nonostante il rischio infettivo rappresenti una  delle maggiori cause di morbosità e mortalità nel paziente cirrotico, le attuali linee guida di profilassi e terapia appaiono del tutto obsolete in termini di scelta delle molecole e posologia, in quanto si basano su dati acquisiti in epoche precedenti l'attuale evoluzione epidemiologica.

Inoltre i temi della ricerca sono rivolti anche allo studio dell''infezione cronica da HCV nel bambino e la sua evoluzione. oltre alla valutazione dell'epatite cronica da HBV nel bambino valutando nuovi aspetti terapeutici.Infine tema di ricerca è quello rivolto alla corretta  razionalizzazione delle risorse cliniche e laboratoristiche nel governo clinico dell'infezione da virus B con particolare riferimento all'Emilia Romagna

Ulteriore tema di ricerca è la valutazione delle patologie neglette quali la malattia di Chagas presenti nel nostro territorio. Il progetto è finalizzato ad analizzare, attraverso un approccio di epidemiologia sociale, la presenza, l'entità e le percezioni soggettive relative alla malattia di Chagas nel territorio bolognese, con l'obiettivo di prendere parte all'elaborazione di strategie di prevenzione e di presa in carico delle persone affette. Nella sua componente clinica, il progetto mira sia a individuare soggetti portatori di infezione latente e/o attiva ma misconosciuta, sia a verificare il suo peso in ambito trapiantologico. in questo ambito la ricerca si è ampliata verso lo studio di altre patologie  "neglette".

La ricerca è rivolta ad individuare precocemente patologie infettive  neglette presenti nel paziente immigrato a  prendere in carico persone immigrate affette da queste  patologie neglette al fine di definire un corretto percorso diagnostico e terapeutico finalizzato sia ad evitare le possibili complicanze a medio lungo termine di tali patologie nel singolo paziente, sia a mettere il paziente in condizioni di sicurezza in caso sopravvenute condizioni immunodeprimenti, sia a generare ricadute favorevoli sul rischio di trasmissione delle stesse.



La storia naturale dell'HIV si è modificata nel corso degli anni grazie all'introduzione di farmaci antiretrovirali capaci di rallentare l'evoluzione della malattia. L'utilizzo della HAART ha drasticamente ridotto la mortalità dovuta a patologie opportunistiche e aumentata l'aspettativa di vita. Tuttavia sono emerse nuove problematiche cliniche, tra le quali la patologia epatica che riveste particolare importanza per frequenza e impatto clinico. In questo ambito hanno un ruolo maggiore la frequente presenza di coinfezione con virus epatitici (HBV, HCV, HDV), la tossicità correlata alla terapia HAART. Il miglioramento della sopravvivenza nei pazienti HIV con coinfezione HCV e/o HBV ha portato a rilevare come in questi soggetti sia modificato il decorso naturale della malattia epatica, è più rapida la progressione a cirrosi e ad HCC rispetto alla popolazione con singola infezione. Esistono pochi dati in letteratura sulla incidenza di HCC e sui fattori di rischio per HCC nei pazienti con epatopatia cronica ed infezione da HIV.  Gli studi effettuati suggeriscono, comunque, che l'HCC abbia un andamento più aggressivo negli individui HIV positivi. Scopo della ricerca: rilevare in una popolazione di pazienti HIV positivi con epatopatia cronica l'incidenza delle complicanze della epatopatia, con particolare riferimento all'HCC, ed identificare i fattori di rischio per la trasformazione neoplastica.  Importante è inoltre confrontare le caratteristiche dell'HCC alla diagnosi, la sopravvivenza ed i fattori prognostici nei pazienti epatopatici HIV+ rispetto a quelli non infetti da HIV, attraverso uno studio caso-controllo comprendente casi appaiati per i principali fattori confondenti (sesso, età, epoca di diagnosi, eziologia della epatopatia, grado di insufficienza epatica, comorbidità, stadio del tumore e, se possibile, modalità di diagnosi del tumore). La coinfezione HIV-HCV è stata oggetto di molteplici studi dai quali sono stati tratti protocolli terapeutici volti a ridurre ulteriormente la mortalità legata alle complicanze del virus C. Lo studio della coinfezione ha inoltre permesso di evidenziare molteplici interazioni patogenetiche tra i due virus come l'accelerata progressione delle fibrosi epatica e, parallelamente, l'aumentato rischio di sviluppo della sindrome metabolica.Tale sindrome inserita nell'ambito del rischio cardiovascolare del paziente sieropositivo vede associati ai fattori predisponenti comuni alla popolazione generale ( fumo , abitudini di vita, familiarità), fattori specifici legati alla coinfezione ed alla terapia antiretrovirale. Le continue acquisizioni nel campo del rischio cardiovascolare, soprattutto in relazione alla terapia antiretrovirale assunta dal paziente, devono pertanto essere integrate con l'analisi dei cofattori presenti nel paziente coinfetto, per tracciare un approccio terapeutico che sia il più organico possibile.  L'insulino-resistenza, intesa come ridotta sensibilità delle cellule all'iperincrezione dell'ormone pancreatico, è uno dei fattori più importanti nella genesi della sindrome metabolica..L'infezione da HCV sembra favorirne lo sviluppo attraverso una disregolazione citochinica che vede nell'aumentata produzione di TNF il principale responsabile. D'altro lato un alterato metabolismo del glucosio può concorrere allo sviluppo di steatosi, ad una più rapida progressione della fibrosi epatica e ad una ridotta risposta alla terapia interferonica. I fattori HIV-relati corresponsabili dello sviluppo dell'insulino resistenza comprendono la  tossicità metabolica legata alla terapia e le alterazioni citochiniche dovute alla cronicizzazione dell'infezione virale stessa.  Nei pazienti euglicemici, una corretta e poco costosa valutazione della sensibilità tissutale all'insulina è data dal cosiddetto HOMA score (Homeostasis Assessment Model), ottenuto semplicemente a partire dai valori ematici di insulina e glicemia. Seppure non esista ancora una standardizzazione precisa dell'HOMA, valori superiori a 2.5 sono stati ritenuti in precedenti studi indicativi di alterata tolleranza glicemica. Obiettivo primario dello studio è di valutare la prevalenza dell'insulino-resistenza nei pazienti HIV positivi afferenti al nostro centro analizzando il ruolo patogenetico della terapia antiretrovirale in atto e della contemporanea infezione da HCV. In particolare, oltre ai fattori di rischio comuni alla popolazione generale, lo studio si propone di valutare l'impatto delle singole variabili HIV- e HCV-relate, considerando nello specifico i singoli farmaci costituenti la HAART e il genotipo HCV. Altro aspetto importante nella ricerca è la valutazione dell'infezione da HBV nei soggetti HIV+  che è caratterizzata anche dalla possibilità di riattivazione della malattia nonostante la sieroconversione ad anticorpi anti-HBs, soprattutto in presenza di bassi livelli di linfociti T CD4+. Tale forma clinica, un tempo ritenuta di scarso interesse patologico, è oggi considerata con maggior interesse poiché è associata alla progressione a cirrosi e all'insorgenza di HCC. Lo studio prevede l'analisi della viremia di ciascun virus infettante, la caratterizzazione genotipica dell' HBV nelle differenti condizioni cliniche e la sequenza genomica del gene HBV pre-core per la valutazione delle specie mutanti potenzialmente correlate con il genotipo e/o con le differenti forme di infezione. Inoltre si propone di valutare l'evoluzione della malattia epatica nel soggetto in terapia HAART, studiando la possibile tossicità dei farmaci antiretrovirali e le loro interferenze. La farmacocinetica di alcuni farmaci può dipendere da un elevato legame alle proteine plasmatiche, da un metabolismo prevalentemente epatico, da un'emivita plasmatica generalmente breve, dalle importanti interazioni con molti altri farmaci. A causa di queste numerose variabili, capaci di condizionare la farmacocinetica, i farmaci presentano nella popolazione marcate differenze interindividuali con conseguente maggior rischio di tossicità o di attività antivirale subottimale e comparsa di resistenza. Nei pazienti HIV-positivi con concomitante epatopatia cronica da HCV l'alterazione della funzionalità epatica potrebbe comportare un rallentamento del metabolismo di questi farmaci, con prolungamento della loro emivita plasmatica e aumento dell'esposizione plasmatica al farmaco. A tale riguardo, il monitoraggio della TDM si presenta come uno strumento molto prezioso per individuare i pazienti con livelli plasmatici anomali e dunque modificare il dosaggio, contribuendo così ad impostare una terapia ottimale in termini di efficacia e tollerabilità. Si propone inoltre anche il monitoraggio terapeutico della concentrazione plasmatica di alcuni farmaci HAART nei pazienti HIV/HCVpos  in terapia per l'HCV per valutare se le due terapie possono determinare delle interferenze , modificando la risposta ai trattamenti. Questo aspetto è di fondamentale importanza alla luce dei nuovi farmaci, inibitori della proteasi, utilizzati per la terapia dell'epatite da HCV che presentano importanti interferenze con i farmaci antiretrovirali.  In particolare si propone di valutare se la Ribavirina, il Telaprevir e il Boceprevir, utilizzati per il trattamento dell'epatite C, e i farmaci  utilizzati per l'HIV, possono presentare interferenze. Valutando la TDM di tali farmaci si può riusciure a prevenire, o almeno a ridurre, le tossicità dei farmaci  e mantenere i livelli ottimali di efficacia.  La ricerca inoltre si propone di valutare se i polimorfismi identificati nella regione del gene IL28B, che codifica per IL28,  interferone lambda, possa interferire nella risposta alla terapia dell'epatite cronica da HCV  anche nei soggetti con concomitante infezione da HIV, e se tali polimorfismi possano interferire con il metabolismo del glucosio e dell'insulinoresitenza ed avere un ruolo prognostico nella evoluzione della malattia epatica. I notevoli benefici introdotti dalle nuove terapie HAART sono stati però via via gravati anche da altri effetti collaterali, evidenti sia a livello clinico che laboratoristico. La lipodistrofia (ovvero l'alterata distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo), l'iperlipidemia, l'iperinsulinemia-iperglicemia e la ridotta densità minerale ossea sono state infatti frequentemente osservate nei pazienti HIV-positivi in trattamento. Le conseguenze cliniche della dislipidemia HAART-correlata non sono ancora note, ma il prolungamento dell'attesa media di vita dei pazienti sieropositivi sembra condurre, parallelamente alla persistente iperlipidemia unita ad altri fattori di rischio (come insulino-resistenza ed obesità centrale), ad un aumento dell'incidenza di malattie cardiovascolari. L'introduzione dell'HAART sembra inoltre causare un'attivazione delle cellule endoteliali, evidenziata da un'aumentata espressione di molecole di adesione, favorendo la comparsa di una prematura malattia aterosclerotica, come anche confermato dal riscontro di un'elevata prevalenza di lesioni ateromasiche precoci delle arterie carotidi nei pazienti trattati con PI. Lo studio valuterà la correlazione tra la presenza dei fattori di rischio e la comparsa di eventi clinici (infarto miocardico acuto, eventi cerebrovascolari), valuterà con eco-color-doppler delle arterie carotide comune, carotide interna e vertebrale destra e sinistra  la presenza di placche ateromasiche, nonché la loro associazione con variabili correlate all'infezione da HIV. Recenti studi hanno inoltre dimostrato la correlazione tra l'uso di alcuni farmaci antiretrovirali (inibitori della proteasi, abacavir, didanosina) ed un maggior rischio di infarto miocardico acuto, potenzialmente correlato ad una reazione infiammatoria con conseguente disfunzione endoteliale associate a questi regimi farmacologici . Va però precisato che i dati a tale riguardo sono ancora contraddittori (altri studi infatti non hanno confermato questa associazione), per cui il regime farmacologico comprendente abacavir risulta ancora tra i trattamenti antiretrovirali di prima linea consigliati dalle linee-guida internazionali. Questo farmaco è infatti notoriamente associato ad un profilo metabolico più favorevole, causando meno spesso l'insorgenza di dislipidemia, insulino-resistenza o lipodistrofia . Sarebbe dunque di notevole utilità valutare le variazioni dei livelli plasmatici di alcuni marcatori di infiammazione nei pazienti HIV-positivi che iniziano un primo regime antiretrovirale basato sull'uso dei due inibitori nucleosidici/nucleotidici della trascrittasi inversa oggi maggiormente utilizzati, ovvero abacavir e tenofovir, correlando tali variazioni all'eventuale insorgenza di eventi cardiovascolari. Va ribadito che i due regimi farmacologici previsti nello studio sono tra quelli attualmente consigliati nel paziente naïve dalle linee-guida internazionali. Lo studio è volto a valutare le modificazioni nelle concentrazioni plasmatiche di alcuni marcatori di infiammazione (proteina C reattiva, interleuchina-6 e tumor necrosis factor-alfa) nei pazienti con infezione da HIV naïve alla terapia antiretrovirale e che iniziano il loro primo trattamento antiretrovirale con lo schema efavirenz più abacavir/lamivudina o tenofovir/emtricitabina versus i pazienti che non iniziano la terapia antiretrovirale. Le concentrazioni plasmatiche dei suddetti marcatori saranno valutate nei due gruppi di studio all'inizio del trattamento e dopo 24 e 48 settimane di follow-up. La ricerca è volta inoltre a valutare la risposta immuno-virologica alla terapia , le modificazioni dei parametri lipidici , glucidici , della funzionalità renale  e l'incidenza di eventi cardiovascolari (angina pectoris, infarto miocardico acuto, malattie cerebrovascolari) nei pazienti dei 3 gruppi durante un periodo di follow-up di 48 settimane

 Infine per quanto riguarda l'infezione da HCV molte sono le conoscenze riguardo alla sua evoluzione nell' adulto, poche invece sono le informazioni relative alla evoluzione di questa patologia nel bambino e pochi sono i dati relativi alle possibilità terapeutiche. Lo studio si propone, attraverso anche un osservatorio epidemiologico nazionale, di ottenere prima di tutto una panoramica della reale diffusione dell'infezione nell'età pediatrica, di conoscere le principali modalità di acquisizione, ed inoltre si propone di studiare l'evoluzione della malattia al fine di instaurare anche in questa età dei protocolli terapeutici atti a ridurre il rischio di evoluzioni severe. La ricerca in età pediatrica è volta anche alla identificazione della reale diffusione dell'infezione da HBV in questa popolazione e nello sviluppo  di nuovi protocolli terapeutici atti al controllo dell'infezione da HBV. Infine tema di ricerca è quello rivolto alla corretta  razionalizzazione delle risorse cliniche e laboratoristiche nel governo clinico dell'infezione da virus B con particolare riferimento all'Emilia Romagna. Obiettivo principale è ottimizzare la gestione clinica delle infezioni da HBV attraverso la elaborazione e l'implementazione di protocolli clinici sviluppati a partire da  linee guida correnti. Il progetto costituirà anche la base per acquisire informazioni relative ad efficacia e tollerabilità delle terapie disponibili a lungo termine, al di là della durata del presente progetto, nella pratica clinica corrente.

Benchè sia ormai ben consolidato il ruolo dei virus dell'epatite (HBV,HCV,HDV), associato o meno all'infezione da HIV,nel determinare l'insorgenza dell'epatocarcinoma, manca ad oggi una caratterizzazione sistematica dei fattori genetici virali e degli elementi  correlate all'ospite  in grado di modulare la progressione dell'epatite cronica verso lo sviluppo dell'HCC. Per colmare queste lacune la ricerca , effettuata in collaborazione con altri centri italiani, si propone di creare una banca biologica, intesa come struttura integrata e centralizzata per la raccolta ed archiviazione di campioni biologici di pazienti con infezione cronica da HBV,HCV,HDV, caratterizzati dal punto di vista clinico e patogenetico. Costituzione di un portale centralizzato al fine di facilitare la stansardizzazione di immagazzinamento dati, meta-analisi.  Successivamente si cercherà di definire  una mappa dei marcatori genetici virali e dell'ospite in grado di predire la progressione della malattia e lo sviluppo di HCC ad eziologia virale.

Nell'ambito dei pazienti con malattia epatica avanzata si conosce che i pazienti affetti da cirrosi epatica mostrano un'aumentata suscettibilità alle infezioni sia acquisite in comunità che correlate al ricovero in strutture sanitarie. Le infezioni rappresentano infatti il motivo di ricovero in circa il 10% dei pazienti cirrotici ospedalizzati, mentre fino al 40% dei pazienti ricoverti per un'altra complicanza presentano una infezione sottostante. L'evento infezione nel paziente cirrotico non solo è altamente frequente ma rappresenta una delle più importanti cause di mortalità. La prognosi sfavorevole correlata all'evento infezione ha genesi multifattoriale: è dovuta al peggioramento della funzione epatica, all'insorgenza di complicanze, quali insufficienza renale e circolatoria, disfunzione cardiaca, coagulopatia, encefalopatia sino al progresivo instaurarsi di insufficienza d'organo. La ricerca ha lo scopo di acquisire tutte le informazioni epidemiologiche, cliniche, microbiologiche e farmacologiche idonee a mettere a punto un innovativo sistema di gestione della terapia antibiotica empirica e mirata nei soggetti cirrotici, verificando la possibilità di arrivare anche in questi soggetti a realizzare il concetto " tailored antimicrobial therapy".

Per quanto riguarda le patologie neglette quali la tripanosomiasi americana,è questo un  problema è particolarmente rilevante in quanto il flusso migratorio dall'America Latina all'Italia ha subito un incremento pari a circa il 75% negli ultimi cinque anni. Su quasi 300.000 migranti latinoamericani presenti in Italia al 31 dicembre 2008, oltre 260.000 provenivano da aree endemiche per la malattia. A partire dalla metodologia utilizzata da Schmunis per calcolare la prevalenza dell'infezione nei Paesi non endemici, si è stimato che i potenziali portatori di T. cruzi attualmente presenti in Italia siano oltre 2.600. Se non individuate, monitorate e trattate, tali persone possono andare incontro a gravi problemi di salute; inoltre, esiste il rischio di trasmissione dell'infezione per via verticale e attraverso la donazione di sangue, organi e tessuti; infine, ogni condizione di immunosoppressione può determinare una riattivazione e accelerazione della malattia. In tale contesto, è importante sottolineare come in Italia non sia stata ancora realizzata una revisione dei protocolli nazionali in materia trasfusionale e di trapianto d'organo, sulla linea dei recenti aggiornamenti effettuati in altri Paesi (come Spagna e Francia). La ricerca è volta ad effettuare uno screening allargato per la patologia indicata appare un intervento del tutto fattibile mediante la metodologia del risk assessment, basato sull'individuazione di variabili demografiche e/o epidemiologiche e/o cliniche e/o bioumorali di semplice rilevazione a qualsiasi livello assistenziale ma altresì altamente predittive, sulla cui presenza impostare la fase successiva di indagine microbiologica specifica. Sulla base dei risultati delle precedente ricerca, lo studio attualmente è rivolto ad identificare anche altre patologie neglette (S. stercoralis, T. canis, Leishmaniosi, T. cruzi, Schsitosoma spp e filaria) e la popolazione oggetto di reclutamento è rappresentata da soggetti immigrati da Paesi endemici per le patologie oggetto di studio , che verrà valutata con screening di primo livello nel corso del quale per ognuna delle entità nosologiche trattae saranno individuate le variabili in grado di fungere da “warning” per avviare i soggetti alla fase di screening di secondo livello. Gli obiettivi secondari dello studio sono : 1) Sviluppare un osservatorio epidemiologico relativo alle patologie oggetto di studio nella popolazione immigrata, al fine di definirne il reale peso clinico ed epidemiologico nella realtà nazionale. 2) Dalla puntualizzazione della realtà epidemiologica delle patologie oggetto di studio nella popolazione immigrata, verificare la necessità di inserire le stesse (ed a quale livello) nello screening infettivologico facente parte del percorso gestionale del soggetto con condizione di immunodepressione iatrogena (terapie immunosoppressive, terapie immunomodulanti, trapianto) ovvero nello screening microbiologico pre-donazione d'organo. 3) Aumentare la competenza dei servizi coinvolti nella gestione della salute e delle problematiche socio-economiche del paziente immigrato. 4) Individuare precocemente e prendere in carico persone immigrate affette da patologie neglette al fine di definire un corretto percorso diagnostico e terapeutico finalizzato sia ad evitare le possibili complicanze a medio lungo termine di tali patologie nel singolo paziente, sia a mettere il paziente in condizioni di sicurezza in caso sopravvenute condizioni immunodeprimenti, sia a generare ricadute favorevoli sul rischio di trasmissione delle stesse. 5) Migliorare l'informazione e la conoscenza dell'offerta di servizi sanitari tra la popolazione immigrata, al fine di implementare l'accesso ai servizi le cui principali barriere sono rappresentate da variabili non esclusivamente sanitarie e di generare una maggiore responsabilizzazione rispetto alla propria condizione di salute.