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Salvador Agosta

Professore a contratto a titolo gratuito

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

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TRATTAMENTO DELLA FRATTURA DI BACINO

TRATTAMENTO DEI VARI TIPI DI FRATTURA DI BACINO

Un volta valutate l’entità ed il tipo della lesione pelvica, va scelto il trattamento più appropriato, valutando con attenzione la stabilità della frattura. Per quanto concerne l’anello pelvico è indispensabile differenziare le lesioni che richiedono un trattamento chirurgico da quelle che possono essere trattate conservativamente. Gli studi epidemiologici dimostrano come queste lesioni siano associate ad un alta morbilità d’organo legata all’energia ed al livello del trauma così come ad una elevata mortalità direttamente dipendente dal grado di instabilità e/o dall’esposizione della lesione ossea.
E’ perciò indispensabile fare riferimento ad una classificazione che abbia un valore sia prognostico che terapeutico. Le classificazioni che rispondono a questi requisiti sono quella di Young-Burgess, che differenzia le lesioni in base al tipo e grado di trauma causale, e quella di Tile, che le suddivide in base al grado e alla direzione dell’instabilità. Quest’ultima è quella che più si avvicina concettualmente ai parametri guida dell’algoritmo decisionale. E’ infatti indispensabile di fronte ad una lesione dell’anello pelvico potere distinguere tra lesioni stabili e lesioni instabili e tra queste ultime tra lesioni ad instabilità sul piano orizzontale e lesioni ad instabilità mista sia orizzontale che verticale. La diagnosi prevede la necessità di fare un esame radiografico standard il cui valore è unicamente orientativo sulla presenza o meno di una interruzione dell’anello pelvico; quando si verifica tale eventualità, non infrequentemente associata ad una instabilità emodinamica del paziente, la TC diventa metodica diagnostica di elezione poiché permette una precisa identificazione qualitativa e quantitativa della lesione dell’anello pelvico e delle eventuali lesioni d’organo e/o segmenti vascolari ad essa associate. Nelle lesioni ad instabilità orizzontale, generalmente secondarie a traumi in compressione anteroposteriore e/o extrarotazione dell’arto inferiore oppure a traumi in compressione laterale, vi può essere un coinvolgimento isolato o associato delle strutture anteriori (sinfisi pubica o branche ileo-ischiopubiche) e di quelle posteriori (ala sacrale, legamenti sacroiliaci anteriori) con la possibile integrità dei legamenti sacroiliaci posteriori. Queste lesioni possono essere trattate efficacemente con il fissatore esterno in condizioni di urgenza ed emergenza poiché la stabilità uniplanare che esso garantisce è sufficiente a vicariare le strutture anatomiche lesionate sia che si tratti di una lesione a libro aperto sia che si tratti di una lesione a libro chiuso.
Il minimo ingombro di questi montaggi permette di proseguire il trattamento anche dopo la fase acuta fino alla guarigione completa delle lesioni. Il fissatore permette inoltre di manipolare facilmente le due emipelvi ripristinando l’originaria morfologia dell’anello pelvico, limitando in questo modo anche il sanguinamento osseo retroperitoneale associato. La stabilizzazione può essere eseguita con diversi modelli di fissatore esterno anche se, dal punto di vista pratico, è preferibile l’impiego di un modello semplice e stabile che consenta la fissazione della lesione e la precoce stazione eretta con minimo disagio da parte del paziente.
Nelle lesioni ad instabilità mista, generalmente secondarie a traumi ad alta energia con extrarotazione dell’arto inferiore e/o forze di taglio, sono coinvolti i legamenti sacroiliaci posteriori isolatamente o in associazione a fratture verticali dell’ala iliaca o del sacro. In questi casi la fissazione esterna non è in grado di realizzare da sola una sintesi stabile ma deve essere associata alla sintesi interna per la stabilizzazione della lesione posteriore.
L’applicazione del fissatore esterno può essere utile in urgenza soprattutto nei casi di instabilità emodinamica, seguita, in un tempo successivo, dalla riduzione e sintesi posteriore per il ripristino della morfologia dell’anello pelvico. Tale sintesi può essere eseguita a cielo chiuso mediante viti percutanee o a cielo aperto a seconda del tipo di lesione e del grado di dislocazione dei frammenti.
Un approccio diverso deve essere riservato alle lesioni che interessano l’acetabolo poiché come tutte le lesioni articolari richiedono una riduzione anatomica che spesso deve essere eseguita a cielo aperto (fratture colonna e/o parete anteriore, frattura colonna e/o parete posteriore, frattura delle due colonne). Dal punto di vista diagnostico in queste lesioni è indispensabile associare all’esame radiografico standard l’indagine TC per definire con precisione le caratteristiche della lesione e programmarne l’approccio chirurgico e l’adeguato trattamento. . Nei casi in cui sia coinvolta la porzione portante del tetto acetabolare con scomposizione dei frammenti, spesso non è possibile ripristinare una corretta anatomia della volta cotiloidea per cui si deve eseguire una riduzione a cielo aperto con osteosintesi interna.
Perciò, l’applicazione dei fissatori esterni al bacino trova indicazione allorquando si renda necessaria un’azione scarsamente invasiva ed al contempo meccanicamente potente e graduabile sui capi di lesione scheletrica.
L’allestimento di telai di fissazione esterna deve rispondere a due requisiti:
1) atraumaticità d’impianto: il rispetto biologico dei montaggi dipende dalla corretta applicazione degli elementi di presa e dalla gestione opportuna delle forze correttive.
In fase di introduzione i perni metallici tendono a provocare nei tegumenti insulti da perforazione ed arrotamento, con lacerazioni, contusioni, ustioni tessutali; in fase di mantenimento tendono a provocare nei tegumenti insulti da frizione, in relazione a sfregamenti reciproci dovuti alla escursività articolare. L’innocuità di inserimento, la tollerabilità di permanenza degli infissi e la loro tenuta dipendono da un’accurata scelta del settore di ancoraggio; in questo senso sono praticabili inserimenti sulla cresta iliaca e nel massiccio sovra-acetabolare.
2) efficacia di controllo scheletrico: la capacità di riduzione e di stabilizzazione degli esoscheletri dipende da un’idonea impostazione delle forze correttive suscitabili nel loro ambito.
Una delle principali complicanze delle lesioni del bacino è rappresentata dal sanguinamento pelvico, che può portare anche alla morte del paziente colpito. Si rende necessaria, in casi di lesioni, quali fratture scomposte o disgiunzioni del pube, una stabilizzazione in urgenza che permetta l’eventuale trattamento delle lesioni associate, sia ossee che viscerali. Il fissatore esterno gioca in questi casi, un ruolo molto utile e, proprio per questo motivo, per il fatto che permette di conseguire l’immediata riduzione di frattura, per la minima invasività e poiché permette una precoce mobilizzazione; è uno dei trattamenti più utilizzati nella frattura di bacino principalmente in fase acuta.
A cura del Dott. M. Monesi - Direttore U.O. Ortopedia-Traumatologia - Ospedale Bufalini di Cesena.