- Crediti formativi: 1
- SSD: MED/30
- Lingua di insegnamento: Italiano
- Modalità didattica: Convenzionale - Lezioni in presenza
- Campus: Rimini
- Corso: Laurea in Infermieristica (abilitante alla professione sanitaria di infermiere) (cod. 0171)
Conoscenze e abilità da conseguire
La conoscenza anatomica della regione orbitaria, del bulbo e della
cavità orbitaria aiuta enormemente a seguire le lezioni. Quando
queste conoscenze anatomiche sono salde, la materia che viene
esposta risulta di facile comprensione. Bisogna abituarsi all'uso
di molti vocaboli nuovi, che possono risultare difficili, ma che
sono di uso corrente nella comunicazione. Non si sono altri
vocaboli utilizzabili. Molti termini medici sono simili anche in
altri lingue, perchè presi dal latino o dal greco. Il mio libro che
ho consigliato rappresenta un'ottima base di partenza per
appassionarsi alla materia.
(cliccando la voce Testi trovi il cap 4 Anatomia Orbitaria,
del libro Zigiotti-Nesi-Scorolli, Chirurgia Oftalmoplastica, Roma,
Aracne Editrice, 2006)
Contenuti
Università di Bologna
sede Rimini
CdL Scienze Infermieristiche
OFTALMOLOGIA
Gian Luigi Zigiotti
Med 30, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
gianluigi.zigiotti@unibo.it
(cliccando la voce Testi trovi il cap 4 Anatomia Orbitaria, del
libro Zigiotti-Nesi-Scorolli, Chirurgia Oftalmoplastica, Roma,
Aracne Editrice, 2006)
Martedi 24 aprile 2007
1° ora
Regione orbitaria
Cosa è un asse frontale
Cosa è un asse orizzontale
Cosa è un asse sagittale
Unità anatomiche del volto
Cavità osseaCavità orbitaria a forma di piramide
Margine orbitario
Assi della cavità orbitaria
TAC della cavità orbitaria piano orizzontale
Tetto cavità orbitaria
Pareti osseePavimento cavità orbitaria
Parete nasale cavità orbitaria
Parete temporale cavità orbitariaApice cavità orbitaria
Foro ottico
Grande fessura sfenoidale
Osso sfenoide
Anello dello Zinn
Inserzione muscoli estrinseci
Cono muscolare
Fascia del Tenone
Le palpebre
Tarso superiore
Tarso inferiore
Legamento tarsale superiore laterale
Legamento tarsale inferiore laterale
Legamento tarsale comune laterale
Legamento tarsale superiore mediale
Legamento tarsale inferiore mediale
Legamento tarsale comune mediale
Inserzioni all doccia lacrimale
Legamento di Whitnall
Legamento di Lockwood
Muscolo elevatore della palpebra superiore (m. EPS)
Fascia capsulo-palpebrale (FCP)
m. EPS inserzione margine superiore del tarso (m. di Műller)
m. EPS inserzione aponeurosi
ghiandole di Meibonio
FCP inserzioni
Il setto orbitale
Muscolo orbicolare dell'occhio (m. OO)
Asse intercantale
Palpebra superiore
Superficie palpebra superioremargine cigliare
Punto più alto del margine palpebrale
Punto lacrimale superiore (divide la porzione lacrimale dalla porzione palpebrale)
Commissura mediale e laterale
Canto mediale e laterale (è un angolo)
Solco palpebrale
Piega palpebraleStriscia cutanea pretarsale
Solco orbitale
Piega orbitale
Ciglia
Sono circa 100 nella PS (circa 50 nella PI), disposte sul margine palpebrale in 2-3 linee d'inserzione
In ogni follicolo pilifero si svuotano le ghiandole sebacee di Zeis
In mezzo ad ogni follicolo vi è una ghiandola sudoripara a spirale di Moll, che si svuota sul margine della palpebra o in una ghiandola sebacea o nel follicolo stesso
Palpebra inferiore
E' una subunità anatomica della regione orbitaria
E' delimitata dalla:
–Margine palpebrale inferiore
–Piega malare
–Piega naso-giugale
Contribuisce alla formazione del canto mediale e laterale
Anche nella PI è presente un solco palpebrale (in alcune persone visibile in altre non visibile)
martedi 24 aprile 2007
2° ora
Muscolatura regione orbitaria
m. orbicolare dell'occhio (m. OO)
Fa parte della muscolatura mimica
Si suddivide (come nella PI ):
–m. OO tarsale
–m. OO palpebrale o presettale
–m. OO orbitale
m. OO tarsale
Molto aderente al tarso
Costituito da due strati:
–Superficiale (origina dall'inserzione anteriore del legamento cantale mediale)
–Profondo (m. di Horner-Duverney) origina dalla cresta lacrimale posteriore e dalla fascia lacrimale
m. OO palpebrale o settale
Le fibre del m. OO settale originano dai margini superiore ed inferiore del legamento del canto mediale.
Le fibre circondano ad arco le palpebre verso il canto laterale; qui, le fibre formano il rafe palpebrale laterale.
m. OO orbitale
Origina :
– dal processo frontale dell'osso mascellare
– dal processo orbitale dell'osso frontale
– dal legamento del canto mediale
Le fibre (a partenza superiore od inferiore) circondano la PS e la PI, senza interruzione alla commessura laterale, e si inseriscono al lato opposto del punto di origine
Fascia superficiale
Muscolatura mimica
Strato superficiale del tessuto sottocutaneo
Strato profondo del tessuto sottocutaneo
Apparato lacrimale
Ghiandola lacrimale e vie lacrimali
Vi sono ghiandole che producono il film lacrimale
Ghiandola lacrimale
Ghiandole di Meibonio
Ghiandole di Zeis
Ghiandole di Moll
Il film lacrimale umidifica la cornea e la congiuntivaSuddivisione della ghiandola lacrimale da m.EPS
Il calazio è una infezione di una ghiandola di Meibonio
Fuoriuscita delle lacrime
Le lacrime vengono drenate nella via lacrimale escretrice
La plica semilunaris e la caruncola
punti lacrimali, canalicoli lacrimali, canalicolo comune, sacco lacrimale
il sacco lacrimale continua nel dotto nasolacrimale
Dilatatore di Nettleship,
sonde di Bowman
infezione del sacco lacrimale
martedi 24 aprile 2007
3° ora
Cornea Sclera
Uvea: Coroide Iride
La cornea è la parte anteriore della sclera, trasparente
Diverso è il raggio di curvatura della cornea e della sclera
Lo spessore della cornea è 0,53 mm al centro e 0,71 mm in periferia
La cornea continua con la la sclera; alla periferia giunge la congiuntiva bulbare
Strati della cornea
Epitelio corneale
Membrana di Bowman
Stroma
Stroma
Membrana di Descemet
Endotelio
L'epitelio corneale
strato basale, formato da uno strato di cellule germinative
strato intermedio, dove avvengono importanti processi metabolici
strate superficiale con cellule non cheratinizzate, di protezione
La membrana di Bowmannon ha capacità rigenerativa
Stroma
rappresenta i 9/10 dello spessore
è costituito da lamelle di fibrille collagene
vi sono cellule, i cheratociti, che sintetizzano le fibrille collagene
Membrana di Descemet
Rappresenta la membrana basale dell'endotelio cornealeEndotelio
Costituito da un unico strato di cellule esagonaliSclera
E' lo strato esterno del bulbo, che continua in avanti con la corneaDalla sclera esce posteriormente il nervo ottico
Vi entrano ed escono i vasi arteriosi e venosi ed i nervi
La sclera non è trasparente
strato esterno del bulbo, dove si inseriscono i mm. estrinseci
Il punto di passaggio fra cornea, sclera e congiuntiva
Uvea
Tappezza all'interno tutta la sclera
E' costituita da vasi
La parte posteriore fino all'ora serrata viene chiamata coroide
Al davanti dell'ora serrata vi è il corpo ciliare
Ancora più in avanti vi è l'iride IrideE' un diaframma anulare posto anteriormente
Al centro vi è il forma pupillare, che regola la quantità di luce che entra nell'occhio
Vi sono due muscoli antagonisti:
–dilatatore pupillare (simpatico)
–sfintere irideo (m. costrittore) (parasimpatico)
Vascolarizzazione e pigmentazioni dell'iride Il trabecolatoFra l'iride è la cornea vi è il trabecolato, dove viene assorbito l'umore acqueo
Se l'assorbimento è insufficiente aumenta la pressione all'interno dell'occhio e si instaura glaucoma
Il corpo ciliareE' una struttura muscolare con una superficie costituita da due parti
–parte plicata (collegata al cristallino) –parte piana, dove le cellule producono l'umore acqueoE' una struttura muscolare che agisce sul cristallino e sul trabecolato
–contrae o rilascia le fibre che lo collegano al cristallino
–favorisce o diminuisce la fuoriuscita di umore acqueo dalla camera anteriore agendo sul trabecolato
–produce l'umore acqueo
pars plicata epitelio ciliare CoroideCostiuita da uno strato esterno: lamina fusca
Uno stroma più interno, definito coriocapillare
Uno strato più interno a contatto con l'epitelio pigmentato della retina, chiamato membrana di Bruch
Lamina sopracoroidea o lamina fusca
strato coriocapillaremartedi 24 aprile 2007
4° ora
Cristallino Dopo il passaggio attraverso la pupilla la luce attraversa il cristallino
Il cristallino si comporta come una lente molto particolare perché è in grado di modificare le curvare delle sue due facce, mettendo a fuoco
E' una struttura senza vasi che tende ad invecchiare (cataratta)
Corpo vitreoDietro il cristallino vi è il corpo vitreo che occupa tutto lo spazio fino alla retina
E' costituito da sostanza gelatinosa
Mantiene la retina adesa verso il fondo
Quando va incontro a degenerazione, può distaccare la retina per un effetto di trazione
RetinaRappresenta il terzo strato, interno, del bulbo oculare
Vi sono le cellule sensibili alle radiazioni luminose
Vi sono poi le cellule ganglionari, che dalla retina vanno al cervello
Fondo dell'occhioSi esamina con un oftalmoscopio o con la lampada a fessura
Si deve identificare il disco del n. ottico
Si deve identificare la fovea
Disco otticoE' posto verso il naso –se nell'immagine è a destra stiamo guardando il fondo dell'occhio di un OD –se nell'immagine è a sinistra stiamo guardando il fondo dell'occhio di un OS Nel disco ottico vi sono i vasi retinici (che vengono studiati con la fluorangiografia) La fovea
E' una parte peculiare della retina per la visione distinta, ove, dei recettori alla luce, sono presenti solo i coni
Strati della retinaNella retina si distingue uno strato pigmentato della retina (all'esterno), a contatto con la membrana di Bruch
Parte nervosa della retina con i fotorecettori (coni e bastoncelli), le cellule bipolari, orizzontali, amacrine e le cellule multipolari
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Sono in grado si essere eccitati da differenti frequenze della luce
sono gli unici fotorecettori nella fovea
diventano più radi verso l'ora serrata
Bastoncelli Sono 100 milioniVengono stimolati da un'unica frequenza di luce
Coni e bastoncelli a contatto con l'epitelio pigmentatoSinapsi delle sferule dei bastoncelli e dei pedicelli dei coni
FoveaRappresenta il punto di maggiore importanza per la visione distinta
1 foveola 2 fovea 3 area parafoveale 4 area perifoveale Capillari assenti nella regione della macula Distribuzione dei coni e dei bastoncelli Cellule bipolariRaccolgono gli stimoli dai coni e bastoncelli e lo portano alle cellule ganglionari
In questa rete di trasmissione intervengono anche le cellule orizzontali, amacrine e le multipolari
Connessioni fra le cellule bipolari, amacrine e ganglionari Cellula di Müller Attraversa tutti gli strati della retina Ha funzione di sostegno e nutritiva Cellule ganglionari Sono 1 milioneLe fibre convergono nel disco ottico e fuoriescono dalla sclera formando il nervo ottico
Convergenza delle fibre delle cellule ganglionari verso il disco otticomartedi 24 aprile 2007
5° ora
I muscoli oculari
Lo sguardo in avanti
La fusione delle immaginiI movimenti oculari
I muscoli oculari
m. retto superiore
m. retto laterale
m. retto inferiore
m. retto mediale
m. grande obliquo
m. piccolo obliquo
Movimenti oculari
Tutti i movimenti dell'occhio possono essere descritti come una rotazione attorno ad uno o più assi
Secondo Fick questi assi si incontrano in un centro di rotazione, ovvero in un punto fisso che non si muove, che è a 13,5 mm dietro la cornea
Gli assi di Fick
L'asse X è orizzontale o trasverso e va dalla regione nasale a quella temporale
L'asse Y è sagittale e va dal polo anteriore al polo posteriore
L'asse Z è verticale e va dalla parte superiore alla parte inferiore
Movimenti dell'occhio
Posizione primaria: è quella mantenuta quando l'occhio guarda
dritto davanti, con il capo ed il corpo eretti
Posizione secondaria: sono quelle posizioni che ha l'occhio quando è in adduzione, abduzione, elevazione e depressione
Posizioni terziarie: Si chiamano posizioni terziarie le posizioni oblique, cioè l'inciclo e l'exciclo posizione del bulbo:
intorsione
extorsione
Legge di Hering
Stabilisce che per ogni muscolo di un occhio vi è un muscolo dell'altro occhio che compie la stessa azione
Gli impulsi motori sono egualmente distribuiti ai muscoli dei due occhi
I due muscoli sono detti aggiogati o muscoli sinergisti controlaterali
Convergenza
La convergenza permette la visione binoculareEntrambi gli occhi mettono a fuoco la stessa immagine
Campi della visione: la visione binoculare è di 120°
Strabismo
Quando manca la convergenza si ha lo strabismo
La diagnosi qualitativa di strabismo si fa con il cover test: si copre un occhio e si osservano i movimenti dell'altro occhio verso la posizione primaria
Il movimento dell'occhio esaminato nello strabismo
Esotropia: dal naso verso la tempiaExotropia: dalla tempia verso il naso
Ipertropia: dall'alto verso il basso
Ipotropia: dal basso verso l'alto
martedi 2 aprile 2007
6° ora
L'accomodazione
La luce
Le stimolazioni sulla retina
Propagazione della luce ad onde
Propagazione della luce a impulsi
La luce non viaggia in direzione rettilinea ma con movimento vibratorio
Spettro elettromagnetico
Spettro visibile: da 400 a 800 nmQuanta luce colpisce una superficie
La quantità di luce veniva misurata in candeleUna candela era la quantità di luce proveniente da una candela che raggiungeva una superficie di un piede quadrato (30 cm2) posto alla distanza di u n piede (30 cm)
l'illuminazione è inversamente proporzionale alla distanza fra la superficie e la fonte luminosa
Candela
L'immagine precedente mostra come aumentando per 2 la distanza la quantità di luce diminuisce al quadrato
Lumens
Oggi la quantità di luce viene indicata in lumensQuantità di luce che raggiunge una superficie di 1 m2 posta ad 1 m di distanza
La dispersione della luce bianca in colori nell'attraversamento di un prisma
Luce bianca suddivisa in varie lunghezze d'onda
rosso 650-750 nm
arancio 592-650 nm
giallo 560-592 nm
verde 500-560 nm
blu 446-500 nm
violetto 400-446 nm
La refrazione degli oggetti
Indice di refrazione
velocità della luce nell'aria
IR _________________________
velocità della luce nella sostanza
Alcuni indici di refrazione
aria = 1,00
acqua = 1,33
umore acque = 1,336
cornea = 1,37
corteccia del cristallino = 1,38
nucleo del cristallino = 1, 40
plastica PMMA = 1,52
Quando la luce incidente è obliqua si verifica l'indice di refrazione
Angolo di emergenza parallelo all'angolo di incidenzaCosa avviene quando la luce attraversa un prisma
Diottria
Il potere di convergenza di un prisma si misura in diottrie
Il prisma di una diottria sposta un oggetto di 1 cm alla distanza di 1 m
Un prisma con 1 diottria:
l'oggetto, distante 1 m, viene spostato di 1 cm da A a A1
Lente
Una lente si ottiene unendo due prismiDue prismi possono essere uniti alla loro base: smussando gli angoli si ottiene una lente
Lente convessa
Una lente convessa fa si che i raggi che l'attraversano vengono concentrati su di un punto focale, ad una distanza focale
aumentando la curvatura della lente si avvicina il punto focale
Lente convessa
una lente convessa ha il punto focale sempre al di là della lente, e viene chiamata positiva
Altro tipo di lente
Si può ottenere un altro tipo di lente, ovvero concavaDue prismi possono essere uniti al loro apice: smussando gli angoli si ottiene una lente
Una lente concava fa si che il punto focale sia spostato prima della lente
punto focale e distanza focale
lo specchio è nel punto focale: con la lente convessa l'immagine risulta invertita
lente con +1 diottria e con +4 diottrie
Il potere di una lente viene misurato in diottrie
D= 1/F
dove
D potere della lente in diottrie
F distanza focale in metri
lente con +1 diottria e con +4 diottrie
disegno a sinistra
D= 1/F
D= 1/1 = 1
disegno a destra
D= 1/F
D=1/0,25 = 4
lente con + 0,25 diottria
disegno precedente
D= 1/FD= 1 / 4 = 0,25
lente con -1 diottria e con -4 diottrie
disegno precedente
disegno a sinistra
D= 1/F
D = 1/ -1 = -1
disegno a destra
D= 1/FD= 1/ -0,25 = -4
Il cristallino si comporta come una lente convessa
il cristallino è la lente dell'occhio
All'interno dell'occhio vi è il corpo ciliare che modifica la curvatura della lente
AccomodazioneMartedi 15 maggio 2007
1° ora
La visione dei colori
La corteccia visiva
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L'immagine visiva
L'energia luminosa stimola i fotorecettori (coni, bastoncelli) che producono segnali bioelettrici
Questi segnali giungono alle cellule bipolari e alle ganglionari per raggiungere il cervello
L'immagine cerebrale è un processo ai cui partecipano moltissime cellule
Le informazioni vengono codificate secondo regole in gran parte innate, studiate come leggi della Gestalt
La retina si comporta come un filtro
–si attiva solo per intensità luminose superiori ad un valore minimo
–è sensibile solo ad uno spettro limitato
Risposta della cellula retinica: on, offOgni campo recettivo retinico ha un centro, che si definisce on, che è eccitato
attorno vi è una regione inibitoria, che si definisce off
Le fibre ganglionari si dirigono verso il disco ottico
A orientazione delle fibre nel disco ottico
B sezione del nervo ottico vicino al chiasma
Nel nervo ottico vi è una disposizione spaziale delle fibre
I due nervi ottici s'incontrano nel chiasmaNervo ottico, chiasma ottico, tratto ottico
Nervi ottici
I due nervi ottici s'incontrano nel chiasma dove s'incrociano parzialmente
Gli assoni provenienti dalla metà destra di ognuna delle due retine vanno a formare il tratto ottico destro, che si dirige verso l'emisfero destro del cervello
gli assoni della metà sinistra delle retine formano il tratto ottico sinistro
Incrocio delle fibre nel chiasma ottico
Corpi genicolati laterali
I tratti ottici terminano nei corpi genicolati laterali del talamo
Le fibre si distribuiscono ordinatamente in sei strati di cellule, tre provenienti dall'occhio destro e tre, alternati, dall'occhio sinistro
Il corpo genicolato laterale è una stazione intermedia delle vie visive
A fibre che non s'incrociano nel chiasma
B fibre che s'incrociano nel chiasma
1,4,6 fibre che si sono incrociate
2,3,5 fibre che non si sono incrociate
P strati di cellule parvocellulari
M strati di cellule magnocellulari
K strati di cellule koniocellulari
Corpi genicolati laterali
Nel corpo genicolato convergono molte altre fibre provenienti dalla sostanza reticolare e dalla corteccia visiva, che hanno il compito di modulare il flusso dell'informazione visiva
Disposizione delle fibre nel tratto ottico
IP periferia inferiore; M macula; SP periferia superiore
Corteccia visivaGli assoni delle cellule genicolate si portano alla corteccia visiva del cervello dello stesso lato
Area visiva primaria o VI
E' situata nel polo occipitale del cervello
Le fibre provenienti dal corpo genicolato formano sinapsi con le cellule della corteccia dando luogo ad una rappresentazione ordinata della retina
Dal corpo genicolato all'area visiva primaria dello stesso lato
L'area visiva primaria è nel lobo occipitale
RM sezione orizzontale
Area visiva primariaCellule della corteccia
Le cellule della corteccia rispondono solo a stimoli visivi orientati in una certa direzione
–cellule rispondono a linee e contorni verticali
–altre a linee orizzontali
–altre a contorni obliqui
–Le cellule che rispondono ad uno stimolo visivo di uguale orientamento sono raggruppate in colonne che vanno dalla corteccia fino alla sostanza bianca
Le cellule che ricevono stimoli prevalentemente da uno dei due occhi sono raggruppate in colonne più grosse, chiamate colonne di dominanza oculare
Centri sottocorticali e corticali
Dalla corteccia visiva primaria partono assoni che si dirigono ai centri sottocorticali e corticali
Il lobo inferotemporale interviene nella percezione degli oggetti, in particolare per la forma ed il colore
Area temporale V4Specializzata nella visione dei colori
Lesioni traumatiche in quest'area determinano la perdita della visione dei colori (acromatopsia temporale)
Area inferotemporale
In quest'area i neuroni rispondono alle facce, sia di fronte sia di profilo
Una lesione in quest'area porta alla perdita di riconoscimento delle facce (prosopoagnosia): il paziente è in grado di descrivere i tratti di un volto, ma non è in grado di riconoscervi un volto.
martedi 15 maggio 2007
2° ora
Farmacologia
Farmaci locali sull'occhio
Soluzioni
–vengono installati nel sacco congiuntivale e non interferiscono con la visione; durano poco tempo
Unguenti
–formano una patina di grasso sulla cornea che limita la visione
Requisiti dei farmaci: Tolleranza
–non devono irritare o bruciare l'occhio; dipende dall'equilibrio acido-base del prodotto. Le soluzioni che hanno un pH>7 sono alcaline; quelle con pH<7 sono acide
Azione delle sostanze acide ed alcaline sulla cornea
Requisiti dei farmaci: Tonicità
–la tonicità di una soluzione indica la concentrazione della sostanza chimica in quella soluzione; una soluzione salina al 0,9% ha una tonicità eguale a quella delle lacrime e quindi è ben tollerata dall'occhio
Requisiti dei farmaci: Sterilità
–per mantenere la sterilità per lunghi periodi si impiegano dei conservanti; questi conservanti dovrebbero essere ben tollerati dall'occhio ed inibire la crescita di batteri e funghi
–quando una confezione è aperta non va più considerata sterile
Requisiti dei farmaci: Stabilità
–le soluzioni devono rimanere stabili e non deteriorarsi e perdere l'efficacia
Requisiti dei farmaci: Penetrazione
–i colliri penetrano nell'occhio attraverso la cornea; giungono facilmente nella camera anteriore dell'occhio, ma difficilmente dietro il cristallino e quindi non agiscono nella parte posteriore dell'occhio; la cornea rappresenta una barriera contro le sostanze che non sono liposolubili
Metodo sbagliato e corretto di instillazione di un collirio
Metodi di somministrazione dei farmaci
Colliri ed unguenti
lIniezioni sottocongiuntivali
–vengono assorbite dal circolo sanguigno dei vasi episclerali
Metodi di somministrazione dei farmaci
Iniezioni retrobulbari
–vengono eseguite per anestetizzare l'occhio in molti interventi chirurgici
Iniezioni peribulbari
Iniezioni retro bulbari
Metodi di somministrazione dei farmaci
Iniezioni nella camera anteriore
–negli interventi di cataratta è utilizzata al posto dell'iniezione retrobulbare
Metodi di somministrazione dei farmaci
Impiego di farmaci per via sistemica
Complicanze dei farmaci
Reazioni allergiche
–interessa la cute delle palpebre e la congiuntiva; l'ipersensibilità si realizza dopo esposizioni ripetute; può instaurarsi dopo settimane, mesi o anni
–reazioni allergiche più frequenti con atropina e neomicina
Complicanze dei farmaci
Reazioni tossiche
discolorazioni dell'occhio
aumento di pressione oculare
crescita di virus
ritardo di guarigione di cicatrici
Farmaci per il sistema autonomo
Il sistema autonomo è suddiviso nel sistema simpatico e parasimpatico
Ci sono due tipi di farmaci:
–simpaticomimetici (adrenergici)
–parasimpaticomimetici (colinergici)
Farmaci midriatici e cicloplegici
Le gocce midriatiche agiscono sulla muscolatura della pupilla e servono per dilatare le pupille
Le gocce cicloplegiche agiscono non solo sull'iride ma anche sul corpo ciliare paralizzando i muscoli che agiscono sul cristallino in maniera che l'occhio non può più accomodare nella visione da vicino
Dove agiscono le gocce midriatiche
Dove agiscono le gocce cicloplegiche
Farmaci midriatici (simpaticomimetici)
Fenilefrina cloridrato (Isonefrine® 36%)
–deve essere usata con cautela nei pazienti con disturbi cardiaci, ipertensione, aneurismi e aterosclerosi avanzata
–va usata alla concentrazione del 10% nell'adulto e al 2% nel bambino
–Negli USA il prodotto Neo-Synefrine è venduto alle concentrazioni dal 0,25% al 10%
Fenilefrina cloridrato (Isonefrine® 36%)
–il prodotto italiano va diluito
–Si prende la confezione in commercio in Italia da 5 ml di isonefrina al 36% e se n'eliminano 4 ml. Nel flacone dove è rimasto 1 ml si aggiungono 3 ml di soluzione fisiologica. Si ottiene una concentrazione del 9% (da Zigiotti, Nesi, Scorolli: Chirurgia Oftalmoplastica, Roma, Aracne Editrice, 2006, pag. 150)
Per ritardare l'assorbimento sistemico del farmaco
Nei pazienti a rischio, far comprimere con il polpastrello dell'indice il canto mediale; si evita l'assorbimento attraverso la via lacrimale
Farmaci cicloplegici (midriatici)
Atropina (Atropina Lux®): sono necessari 10-14 giorni prima che l'accomodazione e la pupilla ritornino allo stato normale
Omatropina (Omatropina®): azione più debole dell'atropina; l'accomodazione ritorna normale in 1-3 giorni
Scopolamina (Scopolamina bromidrato®) è una via di mezzo fra l'atropina e l'omatropina
Ciclopentolato (Ciclolux®) agisce in 30' e dura 6-24 ore. Farmaco comunemente impiegato nelle visite ambulatoriali
Tropicamide (Visumidriatic®. Tropimil®) agisce in 20' e dura 4-6 ore
Miotici
Stimolano il muscolo sfinterico dell'iride, risultando una costrizione della pupilla
–nella terapia del glaucoma ad angolo aperto migliorano la fuoriuscita dell'umore acqueo
Pilocarpina (Pilocarpina®)
Carbacolo (Mioticol®)
Dove agiscono i farmaci miotici
Inibitori della colinesterasi
Inattivano un enzima chiamato colinesterasi; come risultato l'acetilcolina, normalmente inattivata dalla colinesterasi, è libera di agire
Fisostigmina salicilato (Eserina salicilato®)
Farmaci che abbassano la pressione intraoculare
Timololo maleato (Timoptol®, Timolux®) blocca i recettori beta-adrenergici- betabloccante
Levobutonolo cloridrato (Vistagan®)- betabloccante
Betaxololo cloridrato (Betoptic®)- betabloccante
Dipivefrina cloridrato (Propine®)- simpaticomimetico
Apraclonidina (Iopidine 0,5%®)
Inibitori dell'anidrasi carbonica
Dorzolamide (Trusopt®)
Dorzolamide + Timololo (Cosopt®)
Acetazolamide (Diamox®)
Analoghi delle prostaglandine
Latanoprost (Xalatan®)
Anestetici locali
Gli anestetici locali sono delle sostanze che contengono molecole con una parte aromatica (lipofila) e con una parte amidica (idrofila). Queste due parti sono legate da un legame esterico o amidico.
Meccanismo d'azione degli anestetici locali
Quando la molecola di anestetico è vicina alla fibra nervosa, la parte aromatica (lipofila) penetra attraverso la membrana del nervo, mentre la parte amidica (idrofila) si lega alle componenti proteiche della superficie. Questi legami determinano il blocco della conduzione nervosa.
Quando si ottiene l'anestesia
Affinché si abbia l'anestesia è necessario il blocco di tre nodi di Ranvier; per l'analgesia ci vuole il blocco di due nodi di Ranvier
Comparazione di tre anestetici
Mepivacaina(Carbocaina®)
Liposolubilità 1
Legame proteico 75
Concentrazione equipollente 1,5
Lidocaina (Xylocaina®)
Liposolubilità 4
Legame proteico 65
Concentrazione equipollente 2
Bupivacaina (Marcaina®)
Liposolubilità 30
Legame proteico 95
Concentrazione equipollente 0,5
Mepivacaina (Carbocaina®)
concentrazione: 1-3% con o senza adrenalina
massima dose sicura: 5-6 mg/kg
tempo di latenza: 5 minuti
durata del blocco: 2-3 ore
Lidocaina (Xylocaina®)
concentrazione: 1-2% con o senza adrenalina
massima dose sicura: 5-6 mg/kg
tempo di latenza: 5 minuti
durata del blocco: 1-2 ore
Bupivacaina (Marcaina®)
concentrazione: 0,25-0,75 con o senza adrenalina
massima dose sicura: 3 mg/kg
tempo di latenza: 10-30 minuti
durata del blocco: 6 ore
Come preparare la miscela anestetica
Il sistema più economico per preparare la miscela anestetica, con e senza adrenalina, è di utilizzare una fiala da 10 ml di Xylocaina® 2%, una fiala da 10 ml di Marcaina® 0,50%, una fiala da 1 ml di Adrenalina e due vaschette sterili: in una vaschetta si mette ½ fiala di Xylocaina® e ½ fiala Marcaina®, nell'altra vaschetta (con etichetta adrenalina) la rimanente ½ fiala di Xylocaina® e ½ fiala di Marcaina® e 1 fiala di Adrenalina.
Miscela anestetica senza vasocostrittore
½ fiala da 10 ml di Xylocaina® Astra 2% + ½ fiala da 10 ml di Marcaina® 0,50%
si ottiene una soluzione di lidocaina 1% e bupivacaina 0,25%
Miscela anestetica con un vasocostrittore
½ fiala da 10 ml di Xylocaina® Astra 2% + ½ fiala da 10 ml di Marcaina® 0,50% + di Adrenalina SALS 1 ml = 1 mg
si ottiene una soluzione di lidocaina di circa 1% + bupivacaina di circa 0,25% + Adrenalina di circa 1:100.000
Corticosteroidi
Ormoni della ghiandola surrenale o prodotti sinteticamente
Molti steroidi sono modificazioni del cortisone, studiati per migliorarne l'efficacia e diminuirne gli effetti collaterali
Dosi equivalenti in mg
Cortisone acetato 25
idrocortisone 20
prednisolone 5
triamcinolone 4
parametasone 2
betametasone 0,5
Azione dei corticosteroidi nell'occhio
Diminuiscono l'infiammazione e la reazione essudativa
Utilizzo locale e per via sistemica
Impiego di cortisone in malattie oculari
congiuntivite topico
blefarite topico
uveite topico e sottocongiuntivale
endooftalmite topico e sottocongiuntivale
neurite ottica topico e sottocongiuntivale
arterite temporale topico e sottocongiuntivale
Cortisonici ed infezioni
I cortisonici favoriscono un processo infettivo
Aumentano la pressione intraoculare
Nell'occhio vanno usati solo con la prescrizione ed il controllo dello specialista oculista
cortisonici e malattie in atto
aggravano una condizione di:
diabete
ipertensione
ulcera peptica
martedi 15 maggio 2007
3° ora
Microbiologia
antibiotici
antivirali
antifungini
Microbiologia
E' la scienza che studia i microorganismi microscopici o formati da una sola cellula
batteri
virus
funghi
parassiti
Nostre azioni per limitare la presenza di batteri
Ci laviamo le mani
disinfettiamo le ferite
laviamo la frutta
teniamo lontano le mosche dal cibo
aggiungiamo cloro nell'acqua
conserviamo i cibi in frigorifero
beviamo singolarmente da bicchieri o bottigliette
Utilizziamo stoviglie individuali e da portata
Ci copriamo il naso quando starnutiamo
Non sputiamo
Cartello nelle toilette del Beaumont Hospital- Detroit
Lavarsi le mani col sapone prima di urinare e dopo avere urinato
Viviamo fra i batteri
Il nostro organismo è pieno di batteri
Alcuni batteri presenti nell'intestino sono indispensabili per l'assorbimento di certe vitamine
Infezioni nell'occhio
L'occhio va incontro ad infezioni generali che colpiscono il corpo umano ed inoltre ad infezioni specifiche
Quando l'epitelio corneale è alterato si ha una porta di ingresso dei microbi
Batteri ed infezioni
Perché viviamo fra i batteri in salute e poi ci ammaliamo?
FONDAMENTALE
Batteri e corpo umano
Ogni parte del nostro organismo convive con i germi del suo distretto
I germi nella vescica possono stare nella vescica (fine a 1000 per ml cubo) ma non possono andare dentro l'occhio
Lo stesso vale per i germi intestinali e per quelli che vivono nel naso
Cosa succede negli interventi chirurgici
Intervento nell'intestino
contaminazione del tessuto sottocutaneo
le difese anticorpali non bloccano lo svilupparsi dell'infezione
infezione della ferita
Noi siamo distributori di germi
Urina
feci
goccioline di acqua che emettiamo dalla bocca e dal naso, parlando e respirando
Modifiche dell'epitelio corneale
Dopo trauma
interventi chirurgici
radiazioni
mancanza di ammiccamento delle palpebre
disturbi del film lacrimale
malattie degenerative della cornea
Noi siamo distributori di germi
Modifiche dell'epitelio corneale
goccioline di acqua che c'escono dalla bocca e dal naso
interventi chirurgici
Mascherina in sala operatoria
Chi non porta la mascherina in sala operatoria, coprendo il naso, va rimosso da quella funzione lavorativa
La mascherina si tiene sempre, anche nei corridoi
Mascherina in sala operatoria
Il criminale comportamento di non portare la mascherina in sala operatoria potrà essere risolto con telecamere di controllo nei posti di lavoro, atte a prevenire i furti ai pazienti
La perdita di un occhio non è forse più importante della perdita del portafoglio?
Cocci, bacilli, spirocheche
Sn: bastoncelli gram-positivi
Dx: cocci gram-positivi
Organismi che causano infezione nel segmento anteriore dell'occhio
Batteri
–cocci
gram-positivi
–stafilococco
–streptococco
gram-negativi
–gonococco
–meningococco
streptococco pneumoniae con ulcera corneale e ipopion
Organismi che causano infezione nel segmento anteriore dell'occhio
Batteri
–bacilli
gram-positivi
–corynebacterium
gram-negativi
–pseudomonas
–moraxella
Batteri
–spirochete
treponema (sifilide)
Virus
–herpex simplex
–herpes zoster
–adenovirus
Funghi
–candida
–fusarium
–aspergillus
Clamydia
–clamydia tracomathis
lParassiti
–acanthamoeba
Dacriocistite (infiammazione del sacco lacrimale)
Terminologia
palpebre blefarite
cornea cheratite
congiuntiva congiuntivite
sacco lacrimale dacriocistite
uvea uveite
iride irite
corpo ciliare ciclite
iride e corpo ciliare iridociclite
coroide coroidite
retina retinite
Nervo ottico neurite ottica
tessuti interni all'occhio endooftalmite
tutti i tessuti dell'occhio panoftalmite
tessuti che circondano l'occhio cellulite orbitaria
Antibiotici
Sono sostanze chimiche che inibiscono la crescita di batteri o di altri microorganismi
Se inibiscono la crescita batterica si chiamano batteriostatici
Se uccidono i batteri si chiamano battericidi
Famiglie di antibiotici più importanti per l'occhio
Aminoglicosidi: tobramicina, gentamicina (RibomicinR)
Fluoroquinolone: ofloxacina (ExocinR), ciprofloxacina (OftaciloxR)
Quale antibiotico
Fare un tampone è opportuno, ma conviene iniziare subito un trattamento con un antibiotico ad ampio spettro, per uso topico
I problemi sorgono per inadeguato dosaggio e per la saltuarietà delle somministrazioni
Prelievo di un tampone per eseguire una coltura
Infezione occhio gemello
Spesso è causata da una sbagliata somministrazione del farmaco
I colliri multidose vanno rinnovati ogni giorno, in ospedale
A casa vanno sostituiti dopo una settimana
Metodo sbagliato e corretto di instillazione di un collirio
Colliri iniziati tenuti nel cassetto
Pazienti sono andati incontro a gravi infezioni per aver utilizzato colliri già usati e che erano rimasti in un cassetto per mesi
Unguenti
Nell'occhio si usano gli unguenti
Appannano la vista, ma agiscono più a lungo di un collirio
Buona norma è alternare, durante la giornata, i colliri con gli unguenti (che sono impiegati prima di andare a letto o quando si sta in casa)
Antivirali
Trattamento locale di infezioni da herpes simplex
Aciclovir (Zovirax OftalmicoR)
Antimicotici
Le infezioni fungine sono gravi e possono verificarsi dopo incidenti agricoli
I farmaci antimicotici sono preparati in centri specializzati
Martedi 15 maggio 2007
4° ora
I riflessi pupillari
Misurazione della vista
Gli strumenti oculistici
I corpi estranei corneali
La pupilla
Il riflesso pupillare
Il paziente deve essere seduto in una stanza poco illuminata
Una piccola lampadina è avvicinata dalla parte laterale per illuminare direttamente la pupilla
Valutazione della stimolazione nell'occhio gemello
S'illumina un occhio e si osserva cosa avviene nell'altro occhio
Si dovrebbe osservare una risposta consensuale con costrizione della pupilla controlaterale
Grandezza delle pupille
Le pupille dovrebbero essere aperte nella stessa misura
Una pupilla dilatata che non si costringe alla luce è sotto l'effetto di un farmaco cicloplegico, quale l'atropina
Dilatazione delle pupille
Una pupilla può essere dilatata per una paralisi del III nervo cranico (è un nervo motorio somatico, ma che porta fibre del sistema autonomo parasimpatico)
In questo caso illuminando l'altro occhio la pupilla non si contrae
Forma delle pupille
Le pupille hanno una forma circolare e regolare
Irregolarità della forma dipende da anomalie congenite o da infiammazione dell'iride
Se le due pupille hanno una grandezza diversa, tale condizione si chiama anisocoria
Misurazione della vista
L'acuità visiva
Si valuta l'acuità visiva come la capacità di vedere chiaramente e distinguere l'oggetto più piccolo ad una distanza prestabilita
Per misurare l'acuità visiva
Si utilizzano le lettere di Snellen
Lettere di Snellen
La valutazione è fatta ad una distanza di 6 metri; a questa distanza l'accomodazione è nulla
Il risultato dell'acuità visiva è espresso con una frazione
Al numeratore vi è la distanza del paziente dalle lettere (6 metri o 20 piedi)
Al denominatore vi è la distanza cui una persona normale può vedere quella lettera
DISTANZA DELLA TABELLA
-----------------------------------------------
RIGA CHE SI RIESCE A LEGGERE
Ogni lettera è inserita in un angolo di 5° indipendentemente dalla distanza
Esame più complesso nei bambini
Tavola di Schering
Tavola della E
Tavola delle tre dita
Tavola di Landolt dei cerchi aperti
Tavole di Allen
Tavola del cubo con la E
Test di Ishihara
American Optical Hardy-Rand-Ritter test
Gli strumenti oculistici
Biomicroscopio- lampada fessura
Fluorangiografia
Laser
I corpi estranei corneali
Come sono inquadrati i corpi estranei corneali?
I corpi estranei corneali fanno parte dei traumi del bulbo
Traumi del bulbo
Bulbo chiuso
Contusione
Lacerazione lamellare
Corpo estraneo superficiale
Bulbo aperto
Rottura
Lacerazione
Penetrante
Corpo estraneo intraoculare
Perforante
Da: American Academy of Ophthalmology International Society of Ocular Trauma Retina and Vitreous Society
Definizioni
Bulbo: sclera e cornea
Trauma chiuso del bulbo: ferita non a tutto spessore del bulbo (contusione), ferita a spessore parziale (lacerazione lamellare) o corpo estraneo superficiale
Trauma aperto del bulbo: ferita del bulbo a tutto spessore (la coroide e la retina possono essere intatte, prolassate o danneggiate)
Rottura: causata da un oggetto che ha momentaneamente aumentato la pressione interna; la rottura avviene per un meccanismo che va dall'interno verso l'esterno e che non avviene necessariamente nel punto di impatto
Lacerazione: comunemente è causata da un oggetto appuntito: la ferita avviene per un meccanismo che va dall'esterno all'interno, nel punto d'impatto
Ferita penetrante: vi è una lacerazione singola nel punto d'ingresso
Ferita da corpo estraneo intraoculare: il corpo estraneo ha determinato una lacerazione ed è rimasto all'interno del bulbo
Ferita perforante: vi sono due ferite causate dallo stesso oggetto, una d'ingresso e una d'uscita
1- Diagnosi
Utilizzare la lampada a fessura per la ricerca di un corpo estraneo
Cornea alla lampada a fessura
Sezione della cornea come appare alla lampada a fessura
2- Diagnosi
Se il corpo estraneo è metallico ricercare la presenza di un anello di ruggine (trauma avvenuto tempo prima)
Corpo estraneo metallico nella cornea
3- Diagnosi
Se il corpo estraneo è presente da più di 24 ore, ricercare un infiltrato a livello dello stroma
Indagare se il corpo estraneo sia di natura vegetale, perché ciò comporta un rischio molto più alto di una cheratite batterica o fungina. Certe fibre animali (capelli di insetti) possono avere un'azione infiammatoria e determinare una congiuntivite
4- Diagnosi
Ricercare la presenza di una infiammazione nella camera anteriore o di ipotono
Bisogna sempre sospettare che il trauma sia stato perforante, che possa esserci una endooftalmite, o che ci sia un corpo estraneo all'interno dell'occhio
1. Terapia
Anestesia topica con gocce di oxibuprocaina (NovesinaR). In certi casi può essere necessaria una anestesia generale o una sedazione
Estrarre il corpo estraneo corneale alla lampada a fessura, con un ago del 25 a punta smussa o a pallina
Rimozione di un corpo estraneo dalla superficie epiteliale della cornea utilizzando un ago appuntito del 25 o la pallina di una fresa meccanica
Rimozione di un corpo estraneo alla lampada a fessura
2- Terapia
Rimuovere l'anello di ruggine con una fresa a pallina. Se si sospetta che il trauma sia stato perforante, fare il test di Seidel (fluorescina al 2%) con una leggera pressione sull'occhio
Test di Seidel : mettere gocce di anestetico sull'occhio e sulla punta di uno stick di carta fluorescente. Alla lampada a fessura, con la luce azzurra, applicare la punta della striscia nel punto in cui si pensa che ci sia la perforazione. Se la perforazione è presente e quindi il test diventa positivo, il colorante si mischia con l'umore acqueo e si vede uscire un piccolo flusso di liquido verde nel punto della perforazione.
3- Terapia
E' possibile mettere una medicazione di chiusura con una leggera compressione per 24 ore, ma ciò non deve essere fatto se il corpo estraneo è di natura vegetale
Il paziente va seguito tutti i giorni
NON PRESCRIVERE MAI ANESTETICI TOPICI PER USO DOMICILIARE
Medicazione leggermente compressiva
4- Terapia
Cicloplegici, omatropina 5%, tre volte al giorno
Antibiotici topici (pomata di eritromicina due volte al giorno o bacitracina due volte al giorno) dopo che si è rimosso il bendaggio, per 3-5 giorni fino a che l'epitelio non si sia ricostruito
martedi 15 maggio 2007
5° ora
LE CAUSTICAZIONI CORNEALI
Ustione chimica oculare
ricordiamo la sottigliezza della cornea
Sezione sagittale dello strato dell'epitelio corneale
Quando l'epitelio corneale viene a mancare c'è una proliferazione dall'epitelio adiacente
Sono state marcate con sostanza fluorescente le molecole di actina
Sono state marcate con sostanza fluorescente le molecole di vinculina
Immagine della superficie dell'endotelio: notare i margini cellulari a forma esagonale
Immagine della superficie dell'endotelio: notare i margini cellulari a forma esagonale
Cosa sono gli acidi e cosa sono le basi: sostanza acida e sostanza basica
Acido: sostanza che in soluzione acquosa si dissocia liberando ioni idrogeno, H+
Alcali: sostanza che in soluzione acquosa libera ioni ossidrile OH-
Il pH misura la concentrazione di ioni
–Il massimo di acidità (H+) è pH=1
–Il massimo di alcalinità (OH-) è pH=14
–Il valore neutro è pH=7
Differenza fra acidi e basi
L'azione delle sostanze acide si esaurisce con il contatto e non è progressiva
In caso di lesioni da basi la coagulazione delle proteine non costituisce una barriera alla diffusione del prodotto basico, che continua a penetrare nella cornea
La base può così attraversare la cornea e giungere in camera anteriore e ledere iride, angolo camerulare e cristallino
1. Alcali
Ammoniaca (NH3)
–fertilizzanti
–refrigeranti
–sostanze per pulire (soluzioni al 7%)
Si combina con l'acqua per formare vapori di NH4OH
2. Alcali
Soda caustica (NaOH)
–liquidi per sgorgare i lavandini
Penetra rapidamente come l'ammoniaca
3. Alcali
Idrossido di potassio (KOH)
–Potassa caustica
Gravità delle lesioni simile alla soda caustica
4. Alcali
Idrossido di magnesio Mg(OH)2
–fuochi d'artificio
Produce un danno combinato, termico ed alcalino
5. Alcali
Calce viva CA(OH)2
–gesso
–mortar
–cemento
–latte di calce
E' la causa più frequente di lesione chimica, nei luoghi di lavoro
1. Acidi
Acido solforico (H2SO4)
–pulitore industriale
–acido delle batterie
Si combina con l'acqua provocando un danno termico alla cornea
Può essere associato con corpi estranei
2. Acidi
Acido solforoso (H2SO3)
–si forma dal diossido di zolfo (SO2) che si combina con l'acqua tissutale
–conservanti
–candeggina
–refrigeranti
Penetra più facilmente degli altri acidi
3. Acidi
Acido idrofluoridrico (HF)
–pulitori del vetro
–glassatura del vetro
–raffinazione petrolio
–alchilazione benzina
–produzione di silicone
Penetra facilmente, determina gravi danni
4. Acidi
Acido acetico (CH3COOH)
–aceto 4-10%
–essenze di aceto 80%
Danni più gravi a concentrazioni maggiori
5. Acidi
Acido cromico (Cr2O3)
–utilizzato nell'industria per cromatura
L'esposizione cronica determina congiuntivite con discolorazione grigia
6. Acidi
Acido idrocloridrico (HCl)
–utilizzato in soluzioni al 32-38%
Un grave danno ad alte concentrazioni ed esposizione prolungata
1- Ustione chimica oculare:
non perdere tempo
Le ustioni chimiche sono un tipo di emergenza oculare in cui ogni minuto è importante
2. Ustione chimica oculare: prognosi
La prognosi dipende dalla:
–rapidità del trattamento
–durata dell'esposizione
–concentrazione della soluzione lesiva
–pH della soluzione lesiva
3. Ustione chimica oculare
Le ustioni da alcali determinano danni peggiori, perché penetrano rapidamente nell'occhio, saponificando le membrane cellulari, denaturando il collageno e provocando trombosi nei vasi (necrosi colliquativa)
Gli acidi fanno meno danni perché gli ioni idrogeno precipitano le proteine, formando una barriera ad un'ulteriore penetrazione (necrosi coagulativa)
4. Ustione chimica oculare
La cornea può diventare opaca, ma lo stroma sottostante può rimanere intatto e trasparente
1. Diagnosi
Ottenere informazioni su come è avvenuta l'ustione chimica
Contemporaneamente, iniziare l'irrigazione
Tecnica per l'irrigazione dell'occhio
2. Diagnosi
Bisogna avere informazioni su quando è avvenuto l'incidente, la durata dell'esposizione, il tipo di sostanza chimica
Se dopo l'incidente è stata praticata una irrigazione dell'occhio
Se si portavano occhiali di protezione al momento dell'incidente
Gradi di alterazione corneale
1. Fissazione: si indica così la coagulazione delle proteine in corrispondenza delle regioni lese. La cornea rimane trasparente. La fissazione può interessare solo le parti superficiali della cornea o giungere fino all'endotelio
2. Infiltrazione: dal secondo giorno si può assistere a migrazione di polinucleati verso la regione lesa, che assume aspetto lattescente
3. Escara: compare dal settimo giorno ed interessa spesso una regione più vasta di quella direttamente lesa
4. Riparazione: non inizia prima del quindicesimo giorno ed avviene per seconda intenzione. Si assiste alla formazione di gettoni vascolari neoformati a partenza limbare o addirittura iridea in caso di perforazione. Il leucoma definitivo sarà in ogni caso evidente
3. Diagnosi
Spesso le ustioni oculari non avvengono come un fatto isolato, ma sono accompagnate da altre lesioni, quale può avvenire nell'esplosione della batteria di un'automobile
4. Diagnosi
L'aspetto di una ustione chimica può andare da una cheratopatia puntata superficiale con iperemia e cremosi congiuntivale ad una completa marmorizzazione della cornea con imponente chemosi
congiuntivale
Le lesioni sono sempre maggiori a livello del limbus inferiore (per il meccanismo di difesa di chiusura delle palpebre e l'associato fenomeno di Bell)
I sintomi da osservare e scrivere in cartella
Presenza e sede di difetti epiteliali
Osservare la congiuntiva, specie al limbo inferiore (quale occhio è maggiormente interessato)
Trasparenza corneale (dettagli sull'iride)
Infiammazione
IOP
Una lente opaca fa pensare ad una penetrazione intraoculare
Può essere utile fare riferimento alla scala di Thoft
Grado I Scala di Thoft
–Danno dell'epitelio corneale, non ischemia (prognosi buona)
Grado II Scala di Thoft
La cornea è opaca, ma sono visibili i dettagli dell'iride. L'ischemia interessa meno di 1/3 del
limbo (prognosi buona)
Grado III Scala di Thoft
Perdita totale dell'epitelio corneale, le macchie nebbiose dello stroma nascondono i dettagli dell'iride, ischemia da 1/3 a ½ del limbo (prognosi riservata)
Grado IV Scala di Thoft
La cornea è opaca ed impedisce l'esplorazione dell'iride o della pupilla, ischemia di più della metà del limbo
1.Trattamento immediato: irrigazione
Irrigare immediatamente l'occhio colpito con ogni soluzione neutra disponibile
Tecnica per l'irrigazione dell'occhio
2. Trattamento immediato: anestetico locale
Instillare Novesina ed inserire un blefarostato
Emergenza: utilizzo di una clip da ufficio, come retrattore
Tecnica di eversione semplice della palpebra superiore
Doppia eversione della palpebra superiore
Carta bibula di tornasole per valutare il pH della superficie oculare
3. Trattamento immediato
Il lavaggio va effettuato per 30'
Le striscie per misurare il pH vanno inserite nel fornice
In ogni caso, bisogna continuare il lavaggio fino a che non si raggiunge un pH neutro
4. Trattamento immediato
Bisogna fare un esame accurato dei fornici, facendo il doppio rovesciamento della palpebra superiore per asportare ogni corpo estraneo
Può essere necessario usare un bisturi N.15 per raschiare corpi estranei aderenti
Per asportare calce viva Ca(OH)2 è utile un cotton fioc bagnato in una soluzione al 10% di EDTA
5. Trattamento immediato: eritromicina
Usare antibiotici per ridurre la possibilità di una infezione secondaria in presenza di tessuto necrotico
–pomata di eritromicina, 4 volte al giorno
6. Trattamento immediato: cicloplegico
Usare un cicloplegico-midriatico per ridurre lo spasmo cigliare, diminuire le sinechie posteriori
–scopolamina 0,25%, quattro volte al giorno
–omatropina 5%, tre volte al giorno
–atropina 1%, tre volte al giorno
Evitare i midriatici, quali la fenilefrina, che aumentano l'ischemia del segmento anteriore
7. Trattamento immediato
L'uso di steroidi topici abbassa la risposta infiammatoria
Gli steroidi riducono la risposta fibroblastica, cosa che può portare ad un assottigliamento corneale, ma ad una migliore risposta dei cheratoplasti
8. Trattamento immediato: prednisolone acetato
Di conseguenza usare prednisolone acetato al 1% quattro volte al giorno, fino ad anche ogni ora, ma soltanto per i primi 7-10 giorni
Se dopo questo periodo è ancora presente un difetto epiteliale, ridurre gli steroidi per diminuire il pericolo di una perforazione
9. Trattamento immediato:
La pressione intraoculare può essere aumentata o diminuita
Di solito l'ipotonia è secondaria ad un danno del corpo cigliare
Un'aumentata IOP è determinata dalla diretta coagulazione del trabecolato o da ostruzione dello stesso per intasamento da fibrina
10. Trattamento immediato
Il controllo della IOP si può ottenere con la soppressione della produzione dell'acqueo
– antagonisti ß-adrenergici topici, timololo, due volte al giorno
–agonisti alfa-adrenergici
–inibitori dell'anidrasi carbonica (acetazolamide 250mg/os o dorzolamide in sede topica, 3 volte/die)
martedi 15 maggio 2007
6° ora
Le causticazioni corneali
Trattamento
1. Ulteriori trattamenti iniziali:
paracentesi
Nelle lesioni gravi, prendere in considerazione la paracentesi della camera anteriore per la rimozione/irrigazione dell'umore acqueo.
Ciò può essere utile solo se effettuato entro 2 ore dal trauma
Possibili complicanze:
–danno al cristallino, prolasso dell'iride, emorragia
2. Ulteriori trattamenti iniziali:
citrato
Se si esegue la paracentesi usare una siringa da insulina con ago da 27-30 G (gauge) ed iniettare anche tetracaina
Citrato per uso topico: il suo effetto tampone limita l'estensione del danno (citrato al 10% in una soluzione per lacrime artificiali, ogni 30-60')
3. Ulteriori trattamenti iniziali: topici: acido ascorbico
L'acido ascorbico è un cofattore essenziale per la sintesi del collageno
Si pensa che una diminuzione del suo livello nell'umore acqueo possa essere associato con la perforazione corneale
Impiegare acido ascorbico al 10% in lacrime artificiali, ogni ora, per 14 ore/die, per una settimana, poi ridurre la frequenza a 4 volte/die (Per uso topico, il citrato è probabilmente più efficace dell'acido ascorbico, quindi citrato per uso topico ed ascorbato per os)
Per os, ascorbato di sodio 2g/die
4. Ulteriori trattamenti iniziali: tetraciclina
Tetraciclina 250mg/os ogni 6 ore (inibisce l'azione della collagenasi)
1. Trattamento intermedio: Lo scopo è quello di prevenire l'ulcerazione dello stroma, che inizia dopo 2-3 settimane dal trauma
Intensa lubrificazione
Possibili interventi chirurgici per diminuire l'esposizione corneale (tarsorrafia)
Una lente a contatto morbida, l'occlusione o una tarsorrafia temporanea possono favorire la riepitelizzazione
2. Trattamento intermedio: Prevenire il simblefaron:
–medicazione con pomata cortisonica antibiotica, con sbrigliamento dei fornici, eventuale applicazione di lente
per via sistemica:
–antiossidanti, vit. A, E, coenzima Q10, enzimi collagenolitici (ananase)
3. Trattamento intermedio: N-acetilcisteina
Inibitori della collagenasi (N-acetilcisteina al 10%, ogni due ore, iniziando 7 giorni dopo il trauma)
4. Trattamento intermedio: acido retinoico
Vitamina A per uso topico (acido retinoico pomata al 0,01% ogni ora
5. Trattamento intermedio: cianoacrilato
Se si verifica una perforazione corneale impiegare una colla di cianoacrilato, per chiudere il buco
Se il tentativo d'impiego della colla non ha successo, bisogna eseguire un trapianto corneale d'urgenza o applicare un innesto per chiudere la camera anteriore
1. Riabilitazione
innesto congiuntivo-limbare
Lo scopo primario è di ristabilire la superficie oculare
Nelle ustioni unilaterali si esegue un innesto congiuntivo-limbare dall'occhio fratello, che favorisce la riepitelizzazione della cornea ed il ripristino delle cellule staminali
2. Riabilitazione
Nelle forme bilaterali sono possibili tre opzioni chirurgiche:
–alloinnesto congiuntivo-limbare da cadavere
–innesto congiuntivo-limbare da vivente
–innesto cheratolimbare
Le cellule staminali dell'epitelio corneale sono situate al limbus
Membrana amniotica: strato semplice di cellule epiteliali cuboidali (E)
La membrana amniotica viene distaccata dal corion
Viene distesa sopra un foglio di carta alla nitrocellulosa e liofilizzata
Viene distaccata dalla carta al momento dell'intervento
Trapianto di membrana amniotica per parziale deficit limbare
Presenza di panno superficiale con epitelio irregolare e colorabilità alla fluorescina
Asportazione del panno perilimbare e dell'epitelio alterato. Copertura con membrana amniotica
Processo d'integrazione della membrana amniotica
Dopo 3 mesi il tessuto perilimbare è stabile, avascolare e non infiammato
Allotrapianto di limbus associato a trapianto di membrana amniotica
Simblefaron bilaterale con perdita del fornice e panno corneale
Peritomia al limbus superiore
Rimozione del tessuto cicatriziale fibrovascolare
Asportazione dell'intero panno corneale
Cornea denudata e sclera perilimbare scoperta fino a 5-7 mm dal limbus
Cornea (con limbus) del donatore: viene rimosso un disco centrale di 8 mm
Asportazione del tessuto sclerale eccedente
Ribaltamento dell'innesto (l'endotelio è in alto) ed asportazione dei 2/3 posteriori di stroma
Come appare l'innesto dopo l'asportazione dello stroma. Quest'innesto viene posizionato usando sostanza viscoelastica
Posizionamento della membrana amniotica
Sutura della membrana con Vicryl 10/0
3. Riabilitazione
Nei casi più gravi, si esegue un'innesto di mucosa buccale, che stimola la neovascolarizzazione e la formazione di tessuto cicatriziale, che si oppone all'azione della collagenasi e quindi alla perforazione
4. Riabilitazione: cheratoplastica lamellare
Cheratoplastica lamellare
In un occhio che non ha avuto ulcerazione, perforazione o glaucoma, questo trapianto corneale ha il maggior grado di successo, 18-24 mesi dopo il trauma 6 mesi prima di tale cheratoplastica si può eseguire un innesto di cellule limbari
5. Riabilitazione: cheratoplastica perforante
Cheratoplastica perforante
–è raccomandata solo quando entrambi gli occhi permettono poca visione, a causa delle numerose complicanze ed insuccessi
6. Riabilitazione: Cheratoprotesi
–prenderla in considerazione soltanto nei casi più gravi
venerdi 25 maggio 2007
1° ora
Calazio
Blefariti
Congiuntiviti
Cataratta
Calazio
Infiammazione di una o più ghiandole di Meibonio
Viene operato solo se non si risolve, dopo avere effettuato una terapia locale con antibiotico e cortisonico
Brutta localizzazione vicino al punto lacrimale inferiore e ciglia
Determina una ptosi meccanica
Sul margine cigliare
Vicino al punto lacrimale inferiore
Sopra al margine
Blefariti
Incrostazioni dei margini palpebrali, rossore, edema, sensazione di corpo estraneo, bruciore, disturbi della visione
Incrostazioni sul margine cigliare
Rosacea oculare con margini delle palpebre iperemici
Congiuntivite
Congiuntivite virale
Presenza di liquido, fotofobia, irritazione, rossore (massimo dopo 3-5 giorni)
Congiuntivite batterica acuta
Presenza di pus
Congiuntivite fulminante (da gonococco)
Comparsa improvvisa (meno di 12 ore), fuoriuscita di materiale purulento, dolore, rossore
Cellulite presettale secondaria a congiuntivite da gonococco
Congiuntivite da clamydia, congiuntivite follicolare cronica
Cronica, bilaterale,rossore, occhi irritati, reazione follicolare congiuntivale, infiammazione di linfonodo preauricolare, infiltrati corneali periferici o centrali, fuoriuscita di muco
Cataratta
Per cataratta s'intende l'opacità del cristallino
Quando è pronunciata non è possibile vedere l'interno dell'occhio
Il paziente non può vedere
Con l'ecografia si misura l'asse del bulbo per determinare la diottria della lente artificiale da inserire
Il manipolo spinge troppo la cornea
Pressione corretta del manipolo
Pressione insufficiente del manipolo
Una lente intraoculare riduce la necessità di portare un occhiale
Esempio di lente artificiale
Possibilità di posizionamento della lente
Lente nella camera anteriore
Lente nel solco ciliare
Apertura della capsula anteriore
Tecnica di facoemulsificazione
La lente viene inserita all'interno della capsula posteriore
martedi 25 maggio 2007
2° ora
Glaucoma
Distacco di retina
Glaucoma primario ad angolo chiuso
Rappresenta il 10% di tutti i glaucomi ed avviene in circa il 5-10% della popolazione anziana
Più frequente nelle donne per la maggiore ristrettezza della camera anteriore
Causato principalmente dalla crescita del cristallino
B,C,D: leggermente, estremamente, totalmente chiuso
Glaucoma primario ad angolo chiuso
Un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso si realizza in 30-60 minuti
In genera per la dilatazione della pupilla: paura, emozioni
Anche per dilatazione nel corso di una visita per esame della vista
Farmaci che possono scatenare un glaucoma primario ad angolo chiuso
Ciclopentolato (Ciclolux®) agisce in 30' e dura 6-24 ore. Farmaco comunemente impiegato nelle visite ambulatoriali
Tropicamide (Visumidriatic®. Tropimil®) agisce in 20' e dura 4-6 ore
Farmaci che possono scatenare un glaucoma primario ad angolo chiuso
Fenilefrina cloridrato (Isonefrine® 36%)
–deve essere usata con cautela nei pazienti con disturbi cardiaci, ipertensione, aneurismi e aterosclerosi avanzata
–va usata alla concentrazione del 10% nell'adulto e al 2% nel bambino
–Negli USA il prodotto Neo-Synefrine viene venduto alle concentrazioni dal 0,25% al 10%
Farmaci che possono scatenare un glaucoma primario ad angolo chiuso
Fenilefrina cloridrato (Isonefrine® 36%)
–il prodotto italiano va diluito
–Si prende la confezione in commercio in Italia da 5 ml di isonefrina al 36% e se ne eliminano 4 ml. Nel flacone si aggiungono 4 ml di soluzione fisiologica. Si ottiene una concentrazione del 7%
Si instillano dapprima alcune gocce di Novesina®, per evitare la forte sensazione di bruciore dell'isonefrina. Dopo alcuni secondi si instilla una goccia di isonefrina, cosa che si ripete dopo 5' (da Zigiotti, pag. 150)
Nei pazienti a rischio, far comprimere con il polpastrello dell'indice il canto mediale; si evita l'assorbimento attraverso la via lacrimale
Sintomatologia
Sensazione di disturbo, pesantezza attorno agli occhi
Dolore prostrante che s'irradia dietro la testa e verso i denti
Prostrazione, nausea ed anche vomito
La visione si riduce ad una percezione di luce
Diagnosi
Le palpebre e la congiuntiva sono edematose e congeste
La cornea è edematosa: aloe di luce
Diffrazione attraverso la cornea edematosa
Lente per visualizzare il trabecolato
Reperi nell'angolo: iride, corpo ciliare, sperone sclerale,trabecolato, linea di Schwalbe
Terapia medica
Diuretici
Inibitori dell'anidrasi carbonica
Beta bloccanti
Mannitolo
Antidolorifici
Terapia chirurgica:
iridectomia
Glaucoma da blocco pupillare
Formazione ed assorbimento dell'umore acqueo
Progressione del danno nel disco ottico: escavazione del disco
Coppa nel disco nello stadio finale del glaucoma
Misurazione della pressione oculare: tonometria
Tonometria per indentazione
Tonometria per applanazione
Tonometria per indentazione: toniometro di Schiotz
Tonometria per indentazione (schema)
Tonometria per applanazione (schema)
Differenza fra la tonometria per indentazione ed applanazione
A: immagine iniziale
B: come si devono portare (i semicerchi) per procedere alla
lettura
Calibrazione dello strumento di Goldman
E' stata impiegata troppa fluorescina
Troppo poca fluorescina
Il tonometro non è disposto correttamente
Tonometro portatile
Un aumento di pressione determina un'escavazione del disco ottico
A: escavazione moderata
B: marcata formazione di coppa di escavazione
Progressiva formazione della escavazione
Campo visivo nel glaucoma
Il glaucoma determina l'insorgenza di difetti del campo visivo
Questi difetti si aggravano man mano che progredisce il glaucoma
Allargamento del normale punto cieco
Difetto di un fascio di fibre nervose
Scotoma di Bjerrum
Difetto arcuato superiore
Doppio scotoma arcuato che determina un difetto visivo ad anello
Campo visivo in un glaucoma in fase avanzata
Progressiva costrizione della visione
Distacco di retina
S'intende il distacco della retina dalla coroide
Questo determina un'insufficiente vascolarizzazione delle cellule della retina con progressiva perdita della vista relativa alla zona interessata
venerdì 25 maggio 2007
3° ora
Eviscerazione
Enucleazione
Exenteratio
Che cosa è l'eviscerazione?
E' l'asportazione del contenuto oculare all'interno della sclera. La cornea dovrebbe essere asportata.
Rimane la sclera, la capsula di Tenone, i muscoli estrinseci, il setto orbitale ed il n. ottico.
Si sostiene che permette una migliore mobilità e un migliore risultato estetico rispetto alla enucleazione
Eviscerazione
La protesi che viene inserita all'interno della sclera svuotata si chiama ENDOPROTESI
Dopo 1-2 mesi il protesista prepara una protesi esterna, con i colori dell'iride controlaterale, che viene chiamata EPITESI
Quando si esegue un'eviscerazione:
Endoftalmite (in questo caso il bulbo ha un volume ridotto)
Nell'occhio cieco con o senza dolore (il bulbo può avere un volume ridotto)
Oftalmopatia simpatetica
E' un'infiammazione granulomatosa che può avvenire dopo un trauma all'uvea, a distanza di due settimane o di anni
L'infiammazione deriva dall'esposizione di antigeni retinici ai globuli bianchi, che porta ad una reazione autoimmune contro gli antigeni retinici, sia dell'occhio colpito che del controlaterale
Controindicazioni all'eviscerazione
In un occhio tisico (il piccolo volume della sclera non permette l'inserimento di una endoprotesi di volume adeguato); in questo caso andrebbe fatta una enucleazione
Tumori intraoculari
Volume del bulbo quando vi è l'indicazione ad una eviscerazione
In genere l'occhio è tisico
Dal momento che si ritiene che l'enucleazione garantisca una minore mobilità della endoprotesi ed abbia più complicanze, si fa comunque un'eviscerazione inserendo una endoprotesi che ha un diametro minore del necessario
Intervento di eviscerazione: incisione di 360° della congiuntiva
asportazione della cornea
Perché alcuni chirurghi conservano la cornea
Per non ridurre ulteriormente il volume del bulbo
Per ridurre la possibilità di deiscenza l'incisione sclerale è su un piano diverso dalla sutura terminale della fascia di Tenone e della congiuntiva
separazione della coroide dalla sclera
accurata pulizia con tampone e iodio
allargamento per fare entrare l'endoprotesi
l'asportazione della cornea e dei due triangoli riduce di molto il volume della sclera
sutura della sclera, fascia di Tenone e congiuntiva, queste tre suture sono allo stesso livello
sutura completata
sutura ultimata della congiuntiva
Presenza di epitesi
Intervento di eviscerazione
L'endoprotesi può estrudere per la mancata cicatrizzazione dei due strati di rivestimento (Tenone anteriore e congiuntiva)
Se avviene una deiscenza delle suture la endoprotesi va rimossa
Eviscerazione: estrusione della endoprotesi
Volume della endoprotesi
E' importante che l'endoprotesi abbia un diametro adeguato
–purtroppo la tisi preoperatoria e le esigenze chirurgiche fanno si che venga inserita una endoprotesi di piccolo diametro
A ciò si aggiunge una fisiologica retrazione di tutti i tessuti orbitari
Insufficiente volume della endoprotesi
L'epitesi non ha un sostegno posteriore
Insufficiente volume della endoprotesi
scomparsa del solco palpebrale, entropion
Il protesista cerca di compensare il mancato volume creando una epitesi di grosso spessore, che risulta traumatica per i fornici
Epitesi di grosso spessore
scomparsa del fornice inferiore con l'epitesi che viene spinta
verso l'alto
scomparsa del fornice superiore con l'epitesi che spinge la palpebra in alto
Perché non fare un'enucleazione?
Si preferisce fare un'eviscerazione con una endoprotesi piccola piuttosto che fare subito una enucleazione (asportazione di tutto il bulbo)
Perché?
Endoprotesi nella enucleazione
L'endoprotesi di silicone (che costa poco) non può essere impiegata nella enucleazione perché il silicone necessita di un rivestimento completo, altrimenti si infetta
E' difficile rivestire una endoprotesi di idrossiapatite o di bioceramica (che costa molto di più) con la fascia lata
Cosa è l'enucleazione?
Il bulbo viene interamente asportato, sezionato a livello del n. ottico
Vengono lasciati i mm. estrinseci, la congiuntiva e la capsula di Tenone.
Quando eseguire un'enucleazione
Traumi estesi dell'occhio, anche per prevenire l'oftalmopatia simpatetica
Retinoblastoma
Tumori uveali
Bulbo tisico
Intervento di enucleazione
incisione della congiuntiva e della fascia di Tenone a 360°
dissezione della sclera dalle inserzioni dei mm. retti
i mm. retti vengono sezionati e viene lasciato un filo di trazione
il bulbo viene dissecato fino al nervo ottico, che viene sezionato
questo è il campo chirurgico dopo la rimozione del bulbo
anche in questo caso viene inserita una endoprotesi, ricoperta di fascia lata, su cui si suturano i mm. retti
la fascia di Tenone viene suturata anteriormente
la congiuntiva viene suturata al davanti
Enucleazione
Nella enucleazione le possibilità di estrusione sono maggiori
Con tale tecnica risulta uno strato supplementare di protezione
Nell'enucleazione l'endoprotesi risulta meno mobile che nell'eviscerazione
Di conseguenza l'epitesi ha minore mobilità
Si cerca di migliorare la mobilità facendo un collegamento diretto fra l'endoprotesi e l'epitesi
Rapporto fra eviscerazioni ed enucleazioni
Si eseguono più eviscerazioni che enucleazioni
In molti tumori bulbari si sperimentano terapie alternative
Quello che riteniamo sia il limite della eviscerazione tradizionale
volume finale inadeguato
Come si potrebbe ottenere un volume adeguato
possibilità di allargamento della sclera con una plastica a Z
ribaltamento di 180° della sclera
utilizzo di una endoprotesi di bioceramica o di idrossiapatite
Incisioni sul piano orizzontale a Z
La palla è allargata con l'inserimento di giornale-endoprotesi
La parete posteriore rimane integra
Protesi di bioceramica o idrossiapatite
Non deve essere sigillata all'interno della sclera; devono esserci forami per la vascolarizzazione dell'impianto
Deve essere isolata dall'esterno
Utilizzando la sclera del paziente, si potrebbe portare il polo posteriore anteriormente, in maniera da avere un piano chiuso al disotto della sutura della fascia di Tenone e della congiuntiva
Questo diventa il polo posteriore
Con l'incisione a Z si danno punti di sutura; le aperture servono alla vascolarizzazione
Questa superficie va anteriormente
Sulla linea della freccia si esegue la sutura in tre strati
Tecnica chirurgica ESWE di Zigiotti (Evisceration Starting With Enucleation)
Per fare una eviscerazione, intervento che presuppone la conservazione della sclera del paziente, si inizia facendo una enucleazione
Questo permette la rotazione di 180° del bulbo
La endoprotesi, rivestita della sclera allargata del paziente, viene inserita dietro il foglietto posteriore della fascia di Tenone
Vantaggi della ESWE di Zigiotti ( Evisceration Starting With Enucleation)
L'apertura della sclera permette un'asportazione assoluta del pigmento
La sclera può stare immersa per 5' in una soluzione antibiotica
Indipendentemente dal volume della sclera si impiega una protesi i bioceramica di 22 mm
Endoprotesi di bioceramica di 22 mm rivestita dalla sclera del paziente ed ampiamente lasciata aperta anteriormente
L'avvolgimento della protesi può essere migliorato con una
striscia di fascia lata
Paziente operata con la ESWE di Zigiotti
paziente dopo 40 gg.
L'eviscerazione, nei casi con tisi, inizia con l'enucleazione
La endoprotesi è bioceramica o di idrossiapatite
Anche una sclera di un bulbo tisico può essere utilizzata, allargandola con la plastica a Z
Se l'apertura posteriore è troppo ampia si può rinforzare la chiusura con una striscia di fascia lata
Se la sclera non fosse utilizzabile, si riveste la endoprotesi di 22 mm con fascia lata
Intervento ESWE di Zigiotti
Eseguirlo in AG
Anestesia retrobulbare con 1-2 ml bupivacaina 0,5%
Somministrare analgesici in 1° g.ta postoperatoria
La tecnica ESWE di Zigiotti può essere utilizzata per sostituire una piccola protesi di silicone
FILMATO
Cosa è l'exenteratio?
E' la rimozione dell'occhio e di tutto il suo contenuto orbitale
TOTALE
–Vengono rimosse anche le palpebre
SUBTOTALE
–Vengono risparmiate le palpebre
Quando eseguire una exenteratio
Tumori orbitari
Tumori facciali
Tumori dei seni paranasali
Metastasi
Attecchimento dell'innesto
(exenteratio per un basotelioma infiltrante)
Grazie dell'attenzione.
Testi/Bibliografia
Zigiotti-Nesi-Scorolli CHIRURGIA OFTALMOPLASTICA, Roma, Aracne
Editrice 2006
CAPITOLO 4 DEL LIBRO
CHIRURGIA
OFTALMOPLASTICA
Roma, Aracne Editrice, 2006
Gian Luigi Zigiotti
Ambulatorio di Oftalmoplastica, Ottica Fisiopatologica; Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Rianimatorie e dei Trapianti; Alma Mater Studiorum Università di Bologna; Policlinico S. Orsola-Malpighi, Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna (Italia)
Frank A. Nesi
Assistant Clinical Professor of Ophthalmology And Otolaryngology, Department of Ophthalmology, Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan (USA); Director, Oculoplastic Surgery, Department of Ophthalmology, Beaumont Eye Institute, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan (USA)
Lucia Scorolli
Direttore f.f. Ottica Fisiopatologica; Policlinico S. Orsola-Malpighi, Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna (Italia)
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Disegni di Daniela Baroncini
Anatomia della regione orbitaria
(Gian Luigi Zigiotti)
Regione orbitaria come unità anatomica del volto
Margine orbitario
La cavità orbitaria a forma di piramide
Pareti della piramide orbitaria a quattro lati (porzione verso il margine orbitario)
Pareti della piramide orbitaria a tre lati (porzione verso l'apice della piramide)
L'anello dello Zinn e l'origine dei mm. estrinseci e dei nn. oculari
Anatomia topografica della palpebra superiore
Anatomia topografica della palpebra inferiore
Il margine palpebrale
Canto mediale e laterale
La lamella posteriore delle palpebre
Congiuntiva palpebrale
Tarso
M. elevatore della palpebra superiore
M. di Müller
Fascia capsulopalpebrale
La lamella anteriore delle palpebre
M. orbicolare dell'occhio
Cute
Setto orbitale
Fascia superficialis
I muscoli della regione orbitaria
M. frontale (galea capitis, bolla adiposa retrosopraccigliare)
M. procerus
M. corrugatore del sopracciglio
M. depressore del sopracciglio
Innervazione dei muscoli mimici
La ghiandola lacrimale
Vascolarizzazione delle palpebre
Bibliografia
Regione orbitaria come unità anatomica del volto
La regione orbitaria (Fig. 4.1-1) costituisce un'unità anatomica del volto, a sua volta costituita da due subunità anatomiche: la palpebra superiore (PS) e la palpebra inferiore (PI).
La conoscenza delle unità anatomiche del volto è importante perché le cicatrici chirurgiche risultano meno visibili quanto sono poste ai confini delle unità anatomiche. Dovendo ricostruire i due terzi di un'unità anatomica, si ha un migliore risultato estetico se si ricostruisce l'intera unità anatomica.
La regione orbitaria è circondata:
· in alto dalla regione sovraorbitaria (Fig. 4.1-2), da cui è separata dal sopracciglio;
· medialmente, dalla regione nasale (Fig. 4.1-6);
· in basso, medialmente, dalla regione infraorbitaria (Fig. 4.1-5), con il solco nasogiugale come linea di separazione;
· in basso, lateralmente, dalla regione zigomatica (Fig. 4.1-4), con il solco malare come linea di separazione.
I limiti dell'unità anatomica della regione orbitaria corrispondono al margine osseo della cavità orbitaria.
Quando le palpebre sono chiuse i margini palpebrali la dividono nella regione della PS ed in quella della PI. Distinguiamo una cavità orbitaria ed un margine della cavità orbitaria.
Configurazione ossea
Margine orbitario
Il margine orbitario (Fig. 4.2a) ha una forma rettangolare, con una dimensione orizzontale di 40 mm ed una dimensione verticale di 32 mm; tuttavia, i margini non sono continui ed il contorno ha un andamento a spirale.
Il margine orbitario è costituito da quattro ossa (Fig. 4.2b):
· osso frontale (Fig. 4.2b, color ocra);
· osso zigomatico (Fig. 4.2b, color giallo);
Fig. 4.1. Schema delle unità anatomiche del volto. La regione orbitaria (1) è un'unità anatomica del volto, circondata dalla regione sovraorbitaria (2), temporale (3), zigomatica (4), infraorbitale (5), nasale (6) e frontale (7). La regione orbitaria si suddivide in due subunità anatomiche che sono quelle della PS e della PI. Altre unità anatomiche del volto sono la regione parotideo-masseterina (8), auricolare (9), buccale (10), labiale (11) e mentoniera (12).
Fig. 4.2. (a) Il margine orbitario ha una forma rettangolare con una dimensione orizzontale di 40 mm ed una dimensione verticale di 32 mm; tuttavia i margini non sono continui ed il contorno ha un andamento a spirale (da Dutton, 3 , pag. 8). (b) Il margine orbitario è costituito da quattro ossa: osso frontale (color ocra), osso zigomatico (color giallo), osso mascellare (color viola), osso lacrimale (color giallo) (da: Yokochi, 9 , pag. 27, modificata).
· osso mascellare (Fig. 4.2b, color viola);
· osso lacrimale (Fig. 4.2b, color giallo).
L'osso frontale si unisce con l'osso zigomatico tramite la sutura zigomatico-frontale (Fig. 4.3-1) e con l'osso mascellare tramite la sutura fronto-mascellare (Fig. 4.3-2). L'osso mascellare si unisce con l'osso zigomatico tramite la sutura zigomatico-mascellare (Fig. 4.3-3).
Il margine orbitario superiore è formato dall'osso frontale. Tale margine alla nascita è appuntito; in età adulta, esso rimane appuntito nella femmina, mentre si arrotonda nel maschio.
Nel margine orbitario superiore vi è un'incisione sovraorbitaria oppure un forame (Fig. 4.3-4) entro cui passa il n., l'a. e la v. sovraorbitaria. Fra i margini orbitari superiori, l'osso frontale presenta una leggera depressione che prende il nome di glabella.
Il margine orbitario laterale è formato dall'osso frontale e dall'osso zigomatico, che è predominante. L'osso zigomatico costituisce il contrafforte orbitario; quando dovesse esserci un trauma, un'eventuale frattura si realizzerebbe comunemente lungo le suture zigomatico-mascellare o zigomatico-frontale. In questo frangente, si apprezzerebbe uno scalino osseo a livello di tali suture. All'interno del margine orbitario laterale, sull'osso zigomatico, 11 mm al di sotto della sutura fronto-zigomatica, si trova il tubercolo laterale di Whitnall (Fig. 4.3-5); in questo importante tubercolo s'inseriscono le strutture:
· legamento cantale laterale;
· legamento e freno del m. retto laterale dell'occhio (m. RL);
· inserzione laterale del m. elevatore della palpebra superiore (m. EPS);
· legamento sospensorio di Lockwood;
· setto orbitale.
Il margine orbitario inferiore è formato dalle ossa mascellare, zigomatico e lacrimale. Inferiormente, a 4 mm dal margine orbitario dell'osso mascellare, vi è il forame infraorbitario (Fig. 4.3-6), da dove esce il n. infraorbitario.
Il margine orbitario mediale è costituito dall'osso mascellare, dal processo frontale dell'osso mascellare, dall'osso frontale e dall'osso lacrimale. Il processo frontale dell'osso mascellare e l'osso lacrimale
Fig. 4.3. Margine orbitario: (1) sutura zigomatico-frontale; (2) sutura fronto-mascellare; (3) sutura zigomatico-mascellare; (4) incisione o forame sovraorbitario; (5) tubercolo laterale di Whitnall; (6) forame infraorbitario (da Dutton, 3 , pag. 8, modificata).
costituiscono la doccia lacrimale e le pareti della cavità ove passa il dotto nasolacrimale.
Il processo frontale dell'osso mascellare forma la cresta lacrimale anteriore e la parte anteriore della doccia lacrimale. L'osso lacrimale forma la parte posteriore della doccia lacrimale e la cresta lacrimale posteriore. Il processo dell'osso mascellare e l'osso lacrimale partecipano in diversa maniera alla costituzione della doccia lacrimale. Quando c'è una predominanza dell'osso mascellare, il canale osseo, entro cui passa il dotto nasolacrimale, tende ad essere più stretto e sono più frequenti le patologie delle vie lacrimali.
Il periostio delle ossa del margine della cavità orbitaria si continua all'interno della cavità orbitaria, dove viene indicato come periorbita. Sul margine orbitale vi è un ispessimento del periostio che prende il nome di arcus marginalis, che rappresenta il punto d'inserzione del setto orbitale.
La cavità orbitaria a forma di piramide
La cavità orbitaria ha una forma a piramide, la cui base corrisponde al margine della cavità orbitaria ed il cui apice corrisponde all'uscita del n. ottico dalla cavità orbitaria (anello dello Zinn).
La cavità orbitaria è costituita da sette ossa, che sono:
· osso frontale;
· osso zigomatico;
· osso mascellare;
· osso lacrimale;
· osso etmoidale;
· osso sfenoide;
· osso palatino.
Fig. 4.4. Considerando le cavità orbitarie in un piano orizzontale, si vede che le due pareti orbitarie laterali s'incontrano posteriormente formando un angolo, aperto in avanti, di 90°. Si nota, inoltre, che la parete orbitaria mediale forma con la parete orbitaria laterale un angolo, aperto in avanti, di 45°. L'asse dell'orbita forma con la parete orbitaria mediale un angolo, aperto in avanti, di 23°. I nervi ottici, in sezione orizzontale, formano un ipotetico angolo, aperto in avanti, di 68°. La distanza fra l'apice della piramide (anello dello Zinn) ed il margine orbitario è di 45 mm (da Tessier, 7 , modificata).
Considerando le cavità orbitarie in sezione orizzontale, i prolungamenti ipotetici delle due pareti orbitarie laterali formano un angolo, aperto in avanti, di 90° (Fig. 4.4).
Considerando la cavità orbitaria in sezione orizzontale, la parete orbitaria mediale forma con la parete orbitaria laterale un angolo, aperto in avanti, di 45° (Fig. 4.4).
L'asse dell'orbita, in sezione orizzontale, viene a formare con la parte mediale della cavità orbitaria, un angolo, aperto in avanti, di 23° (Fig. 4.4).
I nervi ottici, in sezione orizzontale, formano un ipotetico angolo, aperto in avanti, di 68°.
La distanza fra l'apice della piramide (anello dello Zinn) ed il margine orbitario è di 45 mm.
La sezione più ampia della piramide è a 1 cm dietro il margine orbitario, che corrisponde alla posizione dell'equatore del bulbo oculare.
Pareti della piramide orbitaria a quattro lati (porzione verso il margine orbitario)
La base della piramide (margine orbitario) ha una forma rettangolare e viene descritta con un:
· margine superiore (osso frontale);
· margine laterale (osso frontale e zigomatico);
· margine inferiore (osso zigomatico e mascellare);
· margine mediale (osso mascellare e frontale).
In corrispondenza della base, i lati della piramide sono quattro, e vengono descritti come:
· tetto della cavità orbitaria (osso frontale);
· parete laterale (osso frontale e zigomatico);
· pavimento della cavità orbitaria (osso zigomatico e mascellare);
· parete mediale (osso mascellare, lacrimale e frontale).
Pareti della piramide orbitaria a tre lati (porzione verso l'apice della piramide)
Verso l'apice della piramide, i lati della piramide diventano tre (scompare il pavimento):
· tetto della cavità orbitaria (formato dall'osso frontale e dalla piccola ala dello sfenoide);
· parete laterale (grande ala dello sfenoide, risulta quindi delimitata dalla fessura sfenoidale superiore ed inferiore);
· parete mediale (etmoide).
L'anello dello Zinn e l'origine di sei muscoli estrinseci e dei nervi oculari
Fig. 4.5. L'anello dello Zinn circonda il foro ottico e la parte centrale della grande fessura dello sfenoide. All'interno dell'anello dello Zinn passano: il n. oculomotore (III nervo cranico), già diviso nel suo ramo superiore ed inferiore; il n. abducente (VI nervo cranico); il n. nasocigliare, diramazione del n. oftalmico.
Il terzo superiore della grande fessura dello sfenoide, all'esterno dell'anello dello Zinn, è attraversato da: n. trocleare (IV nervo cranico); n. lacrimale; n. frontale, diramazioni del n. oftalmico.
m. EPS: m. elevatore della palpebra superiore; RS: m. retto superiore; RM: m. retto mediale; RI: m. retto inferiore; RL: m. retto laterale; OS: m. obliquo superiore (da Zide, 10 , modificata).
L'anello dello Zinn (Fig. 4.5) circonda il foro ottico e la parte centrale della grande fessura dello sfenoide.
La grande fessura dello sfenoide ne risulta divisa in tre parti: una parte superiore all'anello dello Zinn, una parte centrale all'interno dell'anello ed una parte inferiore all'anello.
Dai margini dell'anello partono sei dei sette muscoli estrinseci della cavità orbitaria; cinque di questi vanno al bulbo oculare, ovvero i quattro mm. retti dell'occhio, il m. obliquo superiore dell'occhio (m. OS); il sesto muscolo va alla PS ed è il m. elevatore della palpebra superiore (m. EPS).
Tutti questi muscoli sono avvolti da una guaina connettivale, che si continua con quella del muscolo vicino, in maniera che si viene a formare un cono muscolo-fibroso che ha l'apice nell'anello dello Zinn e che si porta in avanti costituendo la capsula del Tenone.
Un'eccezione è rappresentata dal m. RS dell'occhio (m. RS) e dal m. EPS: fra di essi vi è un'unica formazione connettivale.
Il n. ottico (II n. cranico) entra nella cavità orbitaria attraverso il forame ottico, accompagnato dall'a. oftalmica; essi sono avvolti da un rivestimento connettivale.
Il n. oculomotore (III n. cranico) entra nella cavità orbitaria nella parte centrale della fessura orbitaria superiore e quando giunge all'anello dello Zinn è già suddiviso nel suo ramo superiore e nel suo ramo inferiore. Esso è deputato all'innervazione dei mm. RS, RM, RI e OI.
Sempre passando all'interno dell'anello dello Zinn, entra nella cavità orbitaria il n. nasocigliare, la diramazione più grossa del n. oftalmico (primo ramo del n. trigemino - V n. cranico), ed il n. abducente (VI n. cranico). Questo ultimo (chiamato anche n. oculomotore esterno) è deputato all'innervazione del m. RL.
Gli altri due rami di diramazione del n. oftalmico, ovvero il n. lacrimale ed il n. frontale, entrano nella cavità orbitaria nella parte superiore della fessura orbitaria superiore, al di sopra dell'anello dello Zinn, assieme al n. trocleare (IV n. cranico). Questo ultimo (chiamato anche n. patetico) è deputato all'innervazione del m. OS dell'occhio.
Il ritorno venoso dalla cavità orbitaria avviene tramite la v. oftalmica superiore e la v. oftalmica inferiore.
La v. oftalmica superiore si dirige posteriormente all'interno del cono muscolare, stando in vicinanza del margine laterale del m. RS. Esce dal cono muscolare, passando fra il m. RS ed il m. RL e dall'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore, al di sopra dell'anello dello Zinn per buttarsi nel plesso venoso del seno cavernoso.
La v. oftalmica inferiore origina da un plesso venoso posto fra il bulbo e il m. retto inferiore dell'occhio (m. RI). Nella parte posteriore dell'orbita si divide in più rami, che passano attraverso il m. orbitale di Müller, che escono dalla cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria inferiore, per terminare nel plesso venoso pterigoideo.
Anatomia topografica della palpebra superiore
La palpebra superiore (PS) è una subunità anatomica della regione orbitaria, delimitata da:
· margine palpebrale della PS (Fig. 4.6-4.9);
· sopracciglio.
Medialmente e lateralmente, si continua con l'unità anatomica della regione sovraorbitaria.
Contribuisce alla formazione del canto mediale e laterale (Fig. 4.6-1, 2).
La descrizione della regione palpebrale può essere opportunamente fatta, guardando la palpebra sia con l'occhio aperto, sia con l'occhio chiuso. Aprendo e chiudendo gli occhi si può evidenziare una struttura, da cui partiamo per la descrizione, che è il solco palpebrale (Fig. 4.6, 4.7).
Tale solco rappresenta un'introflessione della cute, per il fatto che in tale posizione lo strato dermico è collegato con alcune inserzioni aponeurotiche del m. EPS. Tali inserzioni dermiche stirano il margine cutaneo all'interno, quando la PS si solleva, venendosi a creare questo solco.
Se si misura la distanza fra il solco palpebrale ed il margine palpebrale superiore, si nota che tale distanza è molto variabile in relazione all'età, al sesso ed al rilassamento dei tessuti della PS.
Fig. 4.6. Anatomia topografica delle palpebre:
(^) solco malare;
(“) solco naso-giugale;
(*) canto mediale e laterale;
(/) punctum lacrimale superiore e inferiore;
(+) striscia cutanea pretarsale;
(°) solco palpebrale.
Fig. 4.7. Anatomia topografica delle palpebre:
(+) striscia cutanea pretarsale;
(°) solco palpebrale;
Nella razza gialla tale solco non è rilevabile perché non esiste l'inserzione di fibre aponeurotiche del m. EPS al derma.
A livello centrale della palpebra, la distanza del solco palpebrale dal margine può andare da 8 a 13 mm. Tutta la striscia cutanea che è fra il solco palpebrale e il margine palpebrale prende il nome di striscia cutanea pretarsale (Figg. 4.6, 4.7). Quando l'occhio è aperto tale striscia cutanea non è completamente visibile, ma risulta più o meno coperta, in relazione allo strato trofico dei tessuti, dalla piega palpebrale (Figg. 4.6, 4.7), che è una ridondanza di cute posta al di sopra del solco palpebrale. Fra la piega palpebrale ed il sopracciglio si evidenzia un solco orbitario ed un'altra ridondanza di tessuto craniale che costituisce la piega orbitaria (Fig. 4.8B, 4.9). La piega palpebrale è più o meno marcata in relazione alla inserzione del setto orbitario, al suo rilassamento ed alla protrusione del grasso retroorbitario.
La piega orbitaria è più o meno accentuata, in relazione all'e-ventuale ptosi del sopracciglio, alla ptosi della bolla adiposa retrosopraccigliare (BARSC) ed all'eventuale protrusione della ghiandola lacrimale. Nella PS possiamo rilevare due compartimenti adiposi che sono uno mediale ed uno laterale.
Anatomia topografica della palpebra inferiore
La palpebra inferiore (PI) è una subunità anatomica della regione orbitaria, delimitata da:
· margine palpebrale della PI;
· solco malare;
· solco nasogiugale.
Contribuisce alla formazione del canto mediale e laterale.
Anche nella PI, sebbene in maniera meno evidente si può distinguere un solco palpebrale inferiore (Fig. 4.4) che è posto a 4-5 mm al di sotto del margine palpebrale. Tale solco palpebrale è determinato dalle inserzioni anteriori della fascia capsulopalpebrale (FCP, vedi oltre). Nella PI, vi sono tre compartimenti adiposi che vengono indicati come mediale, mediano (o centrale) e laterale.
Il margine palpebrale
Fig. 4.8. Anatomia topografica delle palpebre: la piega palpebrale (pp) copre in maniera asimmetrica la striscia cutanea pretarsale (+).
Fig. 4.9. Anatomia topografica delle palpebre: (+) striscia cutanea pretarsale; (°) solco palpebrale; (_) solco palpebrale inferiore.
Margine palpebrale superiore
A livello del margine palpebrale superiore si rileva il punctum lacrimale superiore. Il punctum divide il margine palpebrale in una porzione mediale, chiamata lacrimale (che non presenta ciglia), ed in una porzione laterale, chiamata palpebrale (che presenta ciglia).
Le ciglia sono dunque laterali al punctum, in numero di circa 100, poste su due o tre linee d'inserzione. In ogni follicolo pilifero si svuotano le ghiandole sebacee di Zeis. In mezzo ad ogni follicolo, vi è una ghiandola sudoripara a spirale di Moll, che si svuota sul margine della palpebra o in una ghiandola sebacea o nel follicolo stesso.
La congiunzione con i margini della PI avviene a livello del canto mediale e del canto laterale, che saranno descritti oltre.
Margine palpebrale inferiore
Il margine della PI è suddiviso in una porzione mediale, chiamata anche lacrimale, dove non sono presenti ciglia, ed una porzione laterale, chiamata anche palpebrale, con presenza di circa 50 ciglia.
Le due parti sono separate dal punctum lacrimale inferiore. Il punctum lacrimale inferiore è più vicino all'angolo cantale mediale, rispetto al superiore. Le ciglia sono in numero di circa 50 e sono disposte sul margine palpebrale anteriore. In ogni follicolo pilifero sboccano le ghiandole sebacee di Zeis. In mezzo ad ogni follicolo vi è una ghiandola sudoripara a spirale di Moll, che sbocca sul margine della palpebra o in una ghiandola sebacea o nel follicolo stesso.
Canto mediale e laterale
Le commissure sono i punti di unione fra le palpebre superiori ed inferiori; tali commissure si formano in posizione mediale e laterale: la distanza orizzontale fra le commissure è dai 28 ai 30 mm.
La commissura laterale poggia sul bulbo, mentre la commissura mediale è separata dal bulbo dalla interposta caruncola e plica semilunare.
I canti mediali e laterali sono gli angoli formati dalle palpebre a livello di queste commissure (Fig. 4.6). L'angolo cantale laterale dovrebbe essere 2 mm più in alto dell'angolo del canto mediale (Fig. 4.7).
La lamella posteriore delle palpebre
Per schematizzare (ma la suddivisione è importante da un punto di vista di chirurgia ricostruttiva), le palpebre vanno considerate come costituite da una lamella anteriore e da una lamella posteriore.
Questo concetto di lamella ha un significato, da un punto di vista ricostruttivo, perché la lamella va ricostruita nella sua interezza e quindi viene considerata come un'unità inscindibile nell'ambito della ricostruzione chirurgica.
La lamella posteriore della PS è costituita dal tarso superiore e dal m. EPS, che gli è unito con entrambe le sue componenti: in superficie, l'aponeurosi del m. EPS si fissa, in parte, alla faccia anteriore del tarso (inserzioni dell'aponeurosi vanno anche alla fascia posteriore del m. OO); in profondità, il m. di Müller, che si fissa al margine superiore del tarso. A completare la lamella posteriore si aggiunge la congiuntiva palpebrale, che riveste all'interno il tarso ed il m. di Müller.
La lamella posteriore della PI è costituita dal tarso inferiore e dalla fascia capsulopalpebrale (FCP), che corrisponde al m. EPS; questa FCP, nella sua terminazione più spessa (vedi oltre) si fissa al margine inferiore del tarso.
Anche qui la congiuntiva palpebrale riveste all'interno il tarso e la FCP.
Nella Fig. 4.17 si vede la conformazione della lamella posteriore: la congiuntiva palpebrale della PS ricopre la faccia interna del tarso superiore e poi il m. di Müller, fino a riflettersi nel fornice superiore per poi diventare congiuntiva bulbare; analogamente la congiuntiva palpebrale della PI ricopre la faccia interna del tarso inferiore per poi scendere a ricoprire la FCP, fino a riflettersi nel fornice inferiore, per poi diventare congiuntiva bulbare.
Congiuntiva palpebrale
La congiuntiva palpebrale è quella parte di congiuntiva che ricopre la faccia interna della palpebra. Essa giunge in corrispondenza dell'equatore del bulbo dove si riflette formando il fornice superiore ed il fornice inferiore per continuarsi poi sul bulbo come congiuntiva bulbare: questa giunge fino al limbus corneale.
La congiuntiva palpebrale funge, assieme alla palpebra, alla protezione del globo oculare, contribuisce alla mobilità dell'occhio e permette, con l'ammiccamento, di distendere il film lacrimale, necessario a mantenere umettata la cornea.
La congiuntiva è un rivestimento mucoso non cheratinizzato, in cui sono presenti cellule globose mucose.
La congiuntiva è composta da 2 a 5 strati cellulari.
Istologicamente la congiuntiva è costituita, come la cute, da uno strato basale e più superficialmente uno strato squamoso, ma non è presente quello cheratinizzato.
La vascolarizzazione giunge dalle branche dell'a. cigliare anteriore, ramo dell'a. oftalmica.
La sua innervazione, invece, proviene da rami oftalmici del n. trigemino (V. n. cranico).
Tarso
Nelle PS e PI troviamo una struttura di sostegno, il tarso, superiore ed inferiore, che sono posti a livello del margine palpebrale. Il tarso superiore, nella parte mediana ha un'altezza di 11-13 mm per poi decrescere verso i canti; il tarso inferiore ha un'altezza, nella parte mediana, di 4 mm che mantiene in tutta la sua larghezza. I tarsi presentano, alle estremità, dei legamenti, che sono indicati nella Fig. 4.10.
Lateralmente troviamo il legamento tarsale superiore laterale e il legamento tarsale inferiore laterale, che si uniscono per formare un legamento cantale laterale. Questo legamento s'inserisce, all'interno della cavità orbitaria, sul periostio dell'osso zigomatico, a livello del tubercolo di Whitnall (Fig. 4.3-5).
Medialmente, abbiamo un legamento tarsale superiore mediale ed un legamento tarsale inferiore mediale, che si uniscono a formare un legamento cantale mediale. Il tessuto che costituisce tali legamenti avvolge il punctum lacrimale superiore ed inferiore ed i canalicoli lacri-
Fig. 4.10. Tarso superiore ed inferiore. In sede temporale, il tarso superiore ed inferiore continuano con i legamenti tarsali laterali, superiore (1) ed inferiore (2); questi due legamenti tarsali laterali si uniscono a formare un legamento cantale laterale (5), che s'inserisce all'interno del margine osseo nel tubercolo di Whitnall. In sede nasale, il tarso superiore ed inferiore continuano con i legamenti tarsali mediali, superiore (3) ed inferiore (4); questi due legamenti tarsali mediali avvolgono il punctum e canalicolo superiore ed il punctum e canalicolo inferiore. Anch'essi si uniscono a formare un legamento cantale mediale. Questo legamento si divide poi in tre parti che si inseriscono nella cresta lacrimale anteriore (6), nella cresta lacrimale posteriore (7) e nella parte superiore della doccia lacrimale (8).
mali superiore ed inferiore, che unendosi formano il canalicolo lacrimale comune, il quale poi entra nel sacco lacrimale.
Le inserzioni terminali del legamento cantale mediale sono più complesse di quelle del legamento cantale laterale, ma vanno memorizzate con precisione, data l'importanza di questi legamenti nel rilassamento della PI.
Il legamento cantale mediale si suddivide in tre componenti che vanno ad inserirsi sul periostio in regioni differenti. Esiste una componente anteriore che s'inserisce sulla cresta lacrimale anteriore (formata dall'osso mascellare), una componente posteriore che s'inserisce sulla cresta lacrimale posteriore (formata dall'osso lacrimale) ed una componente superiore che si porta all'apice della doccia lacrimale. Le tre componenti d'inserzione vengono quasi a costituire una cupola, con inserzione anteriore, superiore e posteriore al sacco lacrimale che è posto nella doccia lacrimale.
È importante tenere presente che l'inserzione più efficace per la corretta posizione delle palpebre, a copertura del bulbo oculare, è l'inserzione posteriore sulla cresta lacrimale posteriore.
In caso di avulsione di tali legamenti la riparazione deve puntare a ricostruire l'inserzione in corrispondenza della cresta lacrimale posteriore, utilizzando, come supporto per la fissazione, un filo di acciaio transnasale od una miniplacca con viti.
L'apertura della cavità orbitaria è delimitata da altri legamenti che l'attraversano e che hanno un'inserzione al periostio.
Nella parte superiore ritroviamo un legamento di Whitnall (Fig. 4.11-1) che presenta, medialmente, due inserzioni al periostio e, lateralmente, altre due o tre inserzioni.
Anche nella parte inferiore ritroviamo un legamento di Lockwood (Fig. 4.11-3), che presenta delle inserzioni arcuate sia in direzione mediale che laterale.
Questo ultimo legamento s'inserisce alla parete ossea mediale e laterale dell'orbita, partendo dalla fusione della fascia del m. RI ed il m. OI.
Al tarso superiore s'inserisce il m. EPS (vedi oltre): queste due strutture rappresentano lo strumento di apertura della PS.
Anche a livello della PI è presente una struttura fibrosa muscolare, che s'inserisce al tarso inferiore.
Questa struttura prende il nome di retrattore della PI o fascia capsulopalpebrale (FCP).
Tale retrattore della PI corrisponde al m. EPS della PS, ma in questa struttura sono assenti fibre muscolari striate. Possono essere presenti, invece, delle fibre muscolari lisce, che corrispondono al m. di Müller, componente del m. EPS.
L'inserzione centrale della FCP, quella più spessa, si porta al margine inferiore del tarso inferiore, in maniera del tutto analoga all'inserzione del m. di Müller nel tarso superiore.
Muscolo elevatore della palpebra superiore
Fig. 4.11. Legamento di Whitnall e di Lockwood. Oltre ai legamenti tarsali, altri legamenti chiudono la cavità orbitaria. In corrispondenza della PS, troviamo il legamento di Whitnall (1), che può presentare due inserzioni sul lato nasale e due, tre inserzioni sul lato temporale. Al di sotto del legamento di Whitnall, più o meno aderente ad esso, passa il m. EPS (2). In corrispondenza della PI troviamo il legamento di Lockwood (3), che presenta anch'esso più inserzioni. La FCP (4), dal legamento di Lockwood, si dirige verso il tarso inferiore.
Il m. EPS nasce dall'anello dello Zinn, superiormente all'origine del m. RS (Fig. 4.5), col quale si sviluppa, condividendo la fascia muscolare di separazione, che quindi risulta comune fra i due muscoli.
È lungo 36 mm e si dirige anteriormente stando proprio al di sotto del tetto orbitario. Tale muscolo passa al di sotto del legamento di Whitnall, come indicato dalla Fig. 4.11-2. In corrispondenza di tale legamento la parte superficiale di tale muscolo si trasforma in aponeurosi che si allarga in direzione del tarso e si porta al davanti del tarso. Tale aponeurosi ha una lunghezza di 14-20 mm.
È importante comprendere bene le terminazioni del m. EPS.
Il modo migliore è di considerare tale muscolo, dopo che ha superato il legamento di Whitnall, come costituito da due parti, una superficiale ed una profonda.
La parte superficiale comprende le fibre muscolari di natura striata, innervate dal III n. cranico, l'oculomotore, e termina nell'aponeurosi; questa si apre a ventaglio e si inserisce in basso anteriormente alla faccia anteriore del tarso superiore e alla fascia posteriore del m. OO.
L'aponeurosi, nella sua componente laterale, viene a dividere la ghiandola lacrimale in un lobo anteriore (orbitale) ed in un lobo posteriore (palpebrale). L'aponeurosi presenta, inoltre, due inserzioni periostee sul lato mediale e laterale, che vanno sotto il nome di corno mediale e corno laterale d'inserzione.
L'aponeurosi del m. EPS s'inserisce anteriormente al tarso, in maniera più o meno estesa. Quando l'inserzione del m. EPS al tarso è tenue o molto craniale, in seguito a rilassamento dei tessuti od edema dei tessuti, può distaccarsi dal tarso, realizzando una situazione nota come distacco del m. EPS dal tarso.
È importante sottolineare anche l'inserzione dell'aponeurosi del m. EPS alla fascia posteriore del m. OO. La pratica chirurgica mostra che l'asportazione di una losanga cutanea muscolare, in corso di blefaroplastica superiore, può portare a ptosi, proprio per l'avulsione di tali inserzioni.
Inoltre alcune inserzioni aponeurotiche del m. EPS attraversano le fibre trasversali soprastanti del m. OO (vedi oltre) per inserirsi al derma. Queste fibre sarebbero alla base della formazione del solco palpebrale.
Quando il m. EPS si contrae, tali fibre, inserite al derma, determinerebbero una retrazione cutanea, che porterebbe alla formazione di un solco palpebrale (verso l'interno) e di una piega palpebrale soprastante il solco (solco = introflessione; piega = estroflessione).
La parte muscolare prodonda del m. EPS si differenzia, circa a livello del legamento di Whitnall, ovvero a circa 15 mm dal bordo tarsale superiore: le fibre muscolari striate diventano liscie e si portano al margine superiore del tarso. Questo segmento di muscolatura liscia viene chiamato m. di Müller. Tale m. di Müller, chiamato anche m. tarsale superiore, va considerato come la parte profonda del m. EPS; esso non partecipa alla costituzione dell'aponeurosi del m. EPS.
Il sistema autonomo dell'ortosimpatico innerva queste fibre muscolari lisce, che lo raggiungono per via arteriosa tramite l'arcata marginale superiore (arcata tarsale superiore) che è posta al margine superiore del tarso, fra il m. di Müller e l'aponeurosi del m. EPS.
Quando si parla di m. EPS, s'intende tutta la componente di tale muscolo, ovvero la parte superiore, a muscolatura striata, che termina con l'aponeurosi superiore e la parte inferiore, a muscolatura liscia, ovvero il m. di Müller.
Muscolo di Müller
Il m. di Müller è un muscolo liscio che origina a circa 15 mm dal bordo superiore del tarso e si trova inferiormente al muscolo striato del m. EPS (Fig. 4.17-8). È strettamente attaccato ad esso a livello della sua origine. Alcuni AA. considerano questo muscolo come la parte finale del m. EPS.
Tale muscolo liscio è facilmente disinseribile dall'aponeurosi del m. EPS, formandosi lo spazio post-aponeurotico, descritto da Jones (vedi Cap. 5, Ptosi, MMCR).
Il m. di Müller è innervato dal simpatico, proveniente dal ganglio cervicale superiore, attraverso l'arcata arteriosa tarsale superiore.
Tale arcata decorre in corrispondenza del margine superiore del tarso fra l'aponeurosi del m. EPS ed il m. di Müller.
Fascia capsulopalpebrale
La fascia capsulopalpebrale (FCP) si trova nella PI e corrisponde al m. EPS della PS (Fig. 4.11-4).
La FCP origina dalla guaina del m. OI e del m. RI, si porta al legamento di Lockwood e si suddivide in tre lamine terminali (Fig. 4.12):
· una che si porta alla congiuntiva palpebrale;
· una, spessa, che s'inserisce al tarso inferiore;
· una, sottile, che si dirige anteriormente per fondersi con il setto orbitale.
La FCP ha perso nell'uomo la funzione di retrattore della PI, funzione questa che è rimasta al corrispondente m. EPS della PS.
La FCP ha nell'uomo un'azione fondamentale nel mantenere propriamente orientato il margine palpebrale inferiore. Il distacco della componente centrale della FCP dal margine inferiore del tarso può portare all'entropion o all'ectropion.
Fig. 4.12. La fascia capsulopalpebrale (FCP) si trova nella PI. Essa parte dalla guaina del m. obliquo inferiore e m. retto inferiore e si divide in tre lamine terminali: quella più interna, sottile, si unisce alla congiuntiva; quella intermedia, la più spessa, s'inserisce al margine inferiore del tarso; quella esterna si fonde col setto orbitale.
La lamella anteriore delle palpebre
Come abbiamo già detto (vedi La lamella posteriore delle palpebre), le palpebre sono costituite da due lamelle, una posteriore ed una anteriore.
La lamella anteriore è costituita da due strutture (Fig. 4.17):
· il m. orbicolare dell'occhio (m. OO), che forma lo strato interno;
· la cute, che è il rivestimento esterno, comprendente anche il margine cigliare.
Muscolo orbicolare dell'occhio
Il m. orbicolare dell'occhio (m. OO) è costituito da tre componenti ben distinte, in relazione alle inserzioni delle fibre muscolari. Si suddivide quindi in:
· m. orbicolare tarsale (m. OO tarsale);
· m. orbicolare palpebrale o presettale (m. OO palpebrale o presettale);
· m. orbicolare orbitale (m. OO orbitale).
M. orbicolare tarsale
È posto anteriormente al tarso (Fig. 4.13-1), molto aderente ad esso; va considerato in maniera distinta in relazione alla PS ed alla PI.
È costituito da due strati:
· strato superficiale;
· strato profondo.
Per ogni strato bisogna conoscere le inserzioni laterali e mediali.
Per quanto riguarda lo strato superficiale del m. OO tarsale, lateralmente, le fibre s'inseriscono sul margine interno del rafe laterale (Fig. 4.13); medialmente le fibre s'inseriscono alla suddivisione anteriore del legamento cantale mediale.
Lo strato profondo del m. OO tarsale ha un'inserzione laterale, che si porta posteriormente al legamento cantale laterale (formato dai legamenti tarsali); medialmente le fibre s'inseriscono sulla cresta lacri-
Fig. 4.13. Muscolo OO, suddiviso nelle sue componenti: m. OO tarsale (1), m. OO palpebrale (2) e m. OO orbitale (3). Per le inserzioni vedi il testo. Stretti sono i rapporti con i mm. periorbitari, quali il m. frontale (4), il m. procerus (5) e il m. corrugatore del sopracciglio (6).
male posteriore, dietro all'inserzione posteriore del legamento cantale mediale; questo strato profondo prende il nome di m. di Horner-Duverney. Questo muscolo è importante nel mantenere l'apposizione della palpebra al bulbo. Lo strato superficiale e profondo del m. OO tarsale svolgono anche la funzione di pompa lacrimale.
Sul margine palpebrale, alcune fibre del m. OO tarsale (il m. di Riolano) sono poste verso l'interno, oltre i follicoli delle ciglia, e danno origine alla linea grigia, che rappresenta un importante repere chirurgico nella chirurgia del margine palpebrale (vedi Cap. 14).
M. orbicolare palpebrale o presettale
Le fibre muscolari (Fig. 4.13-2) circondano ad arco le palpebre e sono poste all'esterno del tarso. Lateralmente le fibre muscolari provenienti dalla PS si incontrano con quelle della PI formando il rafe palpebrale laterale. Medialmente le fibre originano dai margini superiore ed inferiore del legamento del canto mediale (da quella parte del legamento che va alla cresta lacrimale anteriore).
M. orbicolare orbitale
Le fibre muscolari (a partenza superiore od inferiore rispetto al legamento del canto mediale) (Fig. 4.13-3)
originano a livello mediale e circondano tutta la regione orbitaria senza interruzione alla commissura laterale; s'inseriscono al lato opposto del punto di origine. Le inserzioni sono:
· dal processo frontale dell'osso mascellare;
· dal processo orbitale dell'osso frontale;
· dal legamento del canto mediale.
Cute palpebrale
La cute palpebrale è la più sottile del corpo umano con uno spessore di 1,1 mm ed è estremamente mobile.
Questo strato cutaneo è costituito da un epitelio cheratinizzato, sul cui versante esterno fuoriescono gli sbocchi delle strutture annessiali, in esso presenti.
Al di sotto della cute, vi è una piccolissima quantità di tessuto adiposo che separa la cute dal m. OO. Questo strato corrisponde allo strato superficiale del tessuto sottocutaneo di Sterzi (vedi oltre).
Sulla PS si nota il solco palpebrale a 10 mm dal margine cigliare, che viene creato da alcune fibre dell'aponeurosi del m. EPS, che attraversano il m. OO e s'inseriscono al derma. Nella razza gialla, questo solco manca od è poco rappresentato, perché sono assenti le fibre aponeurotiche che s'inseriscono sul derma.
Setto orbitale
Il setto orbitale è una struttura fibrosa. Origina dal margine orbitario (Fig. 4.14), nel punto già indicato come arcus marginalis e si porta alla PS ed alla PI e ai legamenti cantali mediale e laterale. L'inserzione al legamento cantale mediale è più complessa (Fig. 4.14-2). Conviene descrivere il setto orbitale separatamente, per la PS e la PI.
Il setto orbitale corrispondente alla PS si porta al legamento cantale mediale e laterale e s'inserisce sulle terminazioni aponeurotiche del m.
Fig. 4.14. Setto orbitario. Il setto orbitario origina dalla periorbita (1). A livello della PS si porta ai legamenti cantali mediale (2), laterale (3) e al tarso. L'inserimento sul tarso superiore (4) avviene a livello variabile. Lo stesso avviene a livello del tarso inferiore (5).
EPS, al di sopra del tarso superiore. Queste inserzioni non sono sempre allo stesso livello; possono essere craniali o distali. Nelle Figg. 4.16, 4.17, in sezione sagittale, si vede come si realizzi uno spazio triangolare, a base superiore ed apice inferiore, posto fra il setto orbitale e il m. EPS. Tale spazio è maggiore nella parte mediale e laterale, mentre è più assottigliato nella parte centrale, per la presenza del m. EPS.
Questo spazio viene definito retrosettale ed in questo spazio c'è il grasso retroorbitario che protrude sul setto in maniera più accentata nella parte mediale e laterale, formando i compartimenti adiposi mediale e laterale. Nella parte centrale vi è una minore quantità di grasso perché lo spazio è occupato dal m. EPS.
L'inserimento del setto orbitale sul m. EPS è, come già detto, ad un'altezza variabile. Se l'inserimento del setto orbitale fosse craniale, il solco palpebrale, determinato dall'inserzione di fibre aponeurotiche del m. EPS sul derma cutaneo, risulterebbe alto, e vi sarebbe la presenza di un'ampia striscia di cute pretarsale. Se l'inserimento del setto orbitale fosse distale, il solco palpebrale sarebbe spostato in basso e vi sarebbe una striscia cutanea pretarsale ridotta e ricoperta da un'estesa piega palpebrale.
Questo è determinato dal fatto che la protrusione adiposa distacca o rende lasse le inserzioni aponeurotiche del m. EPS sul derma, per cui il solco palpebrale viene ad essere al punto più basso del cul de sac.
Il setto orbitale corrispondente alla PI origina anch'esso dall'arcus marginalis e si porta ai legamenti cantali mediali e laterali ed al margine inferiore del tarso inferiore.
Il setto si unisce alla FCP a 4-5 mm al di sotto del margine del tarso e assieme a tale FCP s'inserisce indirettamente al margine inferiore del tarso. Anche in relazione al setto orbitale inferiore, possiamo immaginare, in una sezione sagittale, la presenza di uno spazio triangolare, a base inferiore ed apice sul tarso, in cui è presente il grasso retroorbitario (Fig. 4.17). Nella PI, tale struttura permette la formazione di tre compartimenti adiposi, che sono chiamati mediale, mediano e laterale. I compartimenti mediale e mediano sono separati dall'inserzione del m. OI sul bulbo.
Quando la FCP (la sua lamina centrale più spessa) dovesse distaccarsi dalla sua inserzione sul tarso inferiore, come avviene nell'entro-
pion e nell'ectropion involutivo, il setto orbitale inferiore si distacca anch'esso dal tarso, rimanendo unito alla FCP. Tale quadro di anatomia chirurgica è ben dimostrabile, perché nella chirurgia dell'en-tropion è possibile isolare la FCP per via anteriore, senza aprire il setto orbitale, quindi senza avere visione diretta del grasso retroorbitario.
Il setto orbitale viene considerato come un divisorio fra la lamella posteriore e la lamella anteriore.
Fascia superficialis
La più accurata descrizione della fascia superficialis fu fatta da Sterzi, nel suo libro “Tela subcutanea” del 1911, 6 .
Questo anatomico, dell'Università di Padova, eseguì un approfondito studio di dissezione anatomica del tessuto sottocutaneo, in entrambi i sessi, a tutte le età, ed in diverse condizioni di trofismo. Egli rilevò che il tessuto sottocutaneo è costituito, nel corpo umano, da due differenti strati di tessuto adiposo, separati da una fascia intermedia, che è la fascia superficialis. La Fig. 4.15 riporta il disegno originale di Sterzi che illustra la tela subcutanea.
Il tessuto adiposo fra il derma e la fascia superficialis viene chiamato strato superficiale del sottocutaneo. Il tessuto adiposo fra la fascia superficalis e la fascia muscolare scheletrica viene chiamato strato profondo del tessuto sottocutaneo. Fra la fascia superficialis ed il derma, e fra la fascia superficialis e la fascia muscolare scheletrica, sono tesi dei tralci fibrosi, che limitano lo scorrimento di queste superfici. Tale tessuto fibroso presenta all'interno vasi e nervi.
Lo strato superficiale e profondo del tessuto sottocutaneo sono diversi, in quanto presentano dei lobuli adiposi di diversa grandezza ed i loro adipociti reagiscono differentemente all'eccesso od alla diminuzione dell'apporto calorico. In presenza di dimagramento è lo strato profondo che per primo cede le risorse energetiche, ragion per cui l'altezza di questi due strati è molto legata alle condizioni di trofismo corporeo.
Fig. 4.15. Il tessuto sottocutaneo. I disegni sono ripresi dal libro di G. Sterzi (1911) 6 , che, sulla base di centinaia di dissezioni autoptiche, descrisse in maniera approfondita il tessuto sottocutaneo di tutte le regioni corporee, nelle diverse età della vita ed in presenza di un grado diverso di trofismo tissutale. (A) E' indicato il tessuto sottocutaneo (tela subcutanea) che è posto fra il derma (a) e la fascia muscolare (e). Il tessuto sottocutaneo è costituito da uno strato superficiale (b) e da uno strato profondo (c). I due strati sono separati da una fascia (f) che prende il nome di fascia superficialis. (B) In alcune regioni corporee la fascia superficialis presenta delle fibre muscolari, che a seconda della regione possono essere liscie (p. es. nella regione inguinale con il dartos) o striate (nel capo e nel collo). Nel capo e nel collo la fascia superficialis, con le fibre muscolari striate (tutte innervate dal n. facciale), costituisce il complesso della muscolatura mimica.
Questa fascia superficialis del tessuto sottocutaneo è presente nel corpo umano con alcune eccezioni, che sono rappresentate dagli arti superiori ed inferiori e dalla regione del dorso.
Normalmente la fascia superficialis è costituita da fibre connettivali e fibrose, senza fibre muscolari. Sulla parte superficiale e profonda della fascia superficialis c'è un maggiore addensamento di tessuto connettivale, come se si trattasse di un foglietto di rivestimento. Esistono, tuttavia, delle importanti eccezioni, dove la fascia superficialis presenta delle fibre muscolari, che in alcune sedi corporee possono essere fibre muscolari lisce, come, per es., nel dartos oppure nell'areola mammaria.
Invece, nella regione cervicale e facciale la fascia superficialis presenta delle fibre muscolari striate e queste fibre striate costituiscono la muscolatura mimica.
A livello del capo e del collo, esistono aree dove la fascia superficialis può non avere fibre muscolari striate; di conseguenza in tali regioni la fascia superficialis va considerata come una struttura continua, dove sono presenti zone con muscolaturastriata ed altre zone dove la muscolatura è assente.
In corrispondenza al collo, la fascia superficialis comprende il m. platisma, che si continua nella guancia con la fascia parotidea (Zigiotti, 12 ) e con la muscolatura del m. orbicolare della bocca.
A livello della regione orbitaria, la fascia superficialis comprende il m. OO e continua, a livello della teca cranica, con la galea capitis, che comprende sulla fronte il m. frontale. Al vertice del capo abbiamo la scomparsa di fibre muscolari striate e posteriormente la fascia superficialis presenta nuovamente fibre muscolari striate, ovvero il m. occipitale.
Tutta la muscolatura mimica è innevata dal n. facciale. I rami del n. facciale decorrono sempre al di sotto della fascia superficialis, raggiungendo la profondità del muscolo di pertinenza, per poi entrarvi dalla superficie profonda.
Questa fascia superficialis è stata descritta successivamente come Sistema Muscolo Aponeurotico Superficiale (SMAS), ma noi preferiamo la terminologia di fascia superficialis, per dare riconoscimento all'importante contributo di Sterzi, antecedente al lavoro di Mitz e Peyronie, 5 .
Le considerazioni fatte rappresentano un'importante punto di partenza per la comprensione della muscolatura della regione periorbitaria. Se consideriamo la regione orbitaria, al di sotto del derma palpebrale, ritroviamo lo strato superficiale del tessuto sottocutaneo.
Il m. OO è nel contesto della fascia superficialis, che continua in basso con la fascia superficialis della regione malare e della fascia di rivestimento della parotide. Verso la regione frontale il m. OO si continua con il m. frontale. Al di sotto del m. OO vi è lo strato profondo del sottocutaneo che trova, come limite posteriore, il setto orbitale.
Nella PI, al di sotto del m. OO è stato descritto il SOOF (suborbicularis oculi fat) che fa parte dello strato profondo del tessuto sottocutaneo di Sterzi, 6 (Zide, 11 ). Nella PS, al di sotto del m. OO è stato descritto il ROOF (retroorbicularis oculi fat) che fa parte dello strato profondo del tessuto sottocutaneo di Sterzi, 6 (Zide, 11 ).
Comunemente, davanti al setto orbitale si trova del tessuto lasso con lobuli adiposi, che viene indicato come grasso presettale e che va considerato come strato profondo del tessuto sottocutaneo. I muscoli mimici, compresi nella fascia superficialis, presentano un foglietto di rivestimento anteriore ed un foglietto di rivestimento posteriore. Quando la presenza di fibre muscolari termina, i due foglietti si accollano e si continuano come fascia superficialis (senza muscolatura striata); se invece un muscolo mimico continua con un altro muscolo mimico, i due foglietti di rivestimento di un muscolo proseguono a rivestire la superficie anteriore e quella posteriore dell'altro muscolo.
Questo significa che, il foglietto anteriore del m. OO si continua sul m. frontale come foglietto di rivestimento anteriore del m. frontale ed il foglietto posteriore del m. OO si continua come foglietto di rivestimento posteriore del m. frontale.
La fascia superficialis può aderire in maniera molto marcata al derma, come avviene per es. a livello del m. orbicolare della bocca e del m. OO. A livello della bocca, le fibre muscolari s'inseriscono allo stesso derma, per cui viene a mancare lo strato superficiale del tessuto sottocutaneo. Nella regione orbitaria, il m. OO è molto aderente al derma, per cui lo strato superficiale del sottocutaneo è molto limitato e la dissezione del derma dal m. OO è difficoltosa ed avviene con perdita ematica (per la sezione dei vasi che corrono nelle connessioni fibrose fra il derma ed il m. OO). Il foglietto posteriore della fascia superficialis, in alcune regioni può aderire al periostio, per cui viene a mancare uno strato profondo del tessuto sottocutaneo. Questo avviene a livello del margine orbitario superiore, dove il foglietto posteriore aderisce al periostio. La stessa cosa si verifica a livello dell'arcata zigomatica.
I muscoli della regione orbitaria
I muscoli mimici della regione orbitaria sono:
· m. orbicolare dell'occhio;
· m. frontale;
· m. procerus;
· m. corrugatore del sopracciglio;
· m. depressore del sopracciglio.
Nell'arcata orbitaria hanno un'inserzione ossea altri muscoli, che bisogna conoscere per i problemi legati alla traumatologia dell'orbita. Sul margine dell'osso mascellare, si inseriscono il m. elevatore dell'ala del naso ed il m. elevatore del labbro superiore. Sull'arcata zigomatica, s'inseriscono il m. zigomatico maggiore ed il m. zigomatico minore.
Muscolo Orbicolare dell'Occhio (vedi sopra)
Muscolo frontale
(galea capitis, bolla adiposa retrosopraccigliare)
Il m. frontale fa parte del m. epicranico, costituendo la parte anteriore di questo ultimo, che è una sottile formazione muscolo-aponeurotica. Il m. epicranico si estende sulla volta cranica e continua con l'aponeurosi epicranica (galea capitis), terminando con il m. occipitale.
Il m. frontale è pari ed appiattito, di forma quadrilatera. Esso origina dal margine anteriore della galea e portandosi anteriormente ed in basso, si inserisce alla faccia profonda della cute del sopracciglio, della glabella e della parte superiore del dorso del naso (Fig. 4.13-4).
I fasci più mediali del m. frontale sono indicati come m. procerus (Fig. 4.13-5, vedi oltre).
La contrazione del m. frontale solleva il sopracciglio. I pazienti affetti da ptosi utilizzano il m. frontale per sollevare la PS tramite il sopracciglio; questa funzione sta alla base degli interventi di sospensione della PS, utilizzati per la correzione della ptosi, quando vi sia assenza di funzionalità del m. EPS.
La contrazione del m. frontale determina la formazione delle rughe trasversali della fronte.
Bolla adiposa retrosopraccigliare
La fascia posteriore di rivestimento del m. frontale, a livello del sopracciglio si divide in due foglietti, che lasciano lo spazio per la bolla adiposa retrosopraccigliare (BARSC) (Figg. 4.16-3, 4.17-3). Il foglietto più profondo si unisce in maniera molto aderente al periostio dell'arcata orbitaria.
In basso, i due foglietti sopraddetti si ricongiungono per formare un unico foglietto che scende a rivestire la faccia posteriore del m. OO.
È opportuno conoscere la BARSC, perché nella ptosi del sopracciglio essa si sposta in basso, oltre il margine orbitario e tale presenza adiposa non va confusa con una protrusione di grasso retroorbitario.
Nella Fig. 4.16 è illustrato un piano di clivaggio continuo, che si ottiene separando l'aderenza del foglietto posteriore della BARSC dal periostio dell'osso frontale.
Muscolo procerus
Il m. procerus, che ricopre la glabella, è continuo con il m. frontale e non lo si distingue da esso durante la dissezione.
Cranialmente esso ha l'inserzione sulla galea capitis; in basso si inserisce sulle ossa proprie del naso.
Con la sua azione contrattile abbassa la parte mediale del sopracciglio.
La sua contrazione favorisce l'insorgenza delle rughe glabellari, che hanno direzione orizzontale, sulla glabella.
Muscolo corrugatore del sopracciglio
Il m. corrugatore del sopracciglio origina dal margine orbitario superomediale e si estende supero-lateralmente per inserirsi nel m. OO orbitale e nella cute della parte mediale del sopracciglio. Si trova profondamente al m. frontale ed alla parte orbitaria del m. OO. La contrazione del m. corrugatore determina una depressione della parte media del sopracciglio e stira il sopracciglio infero-medialmente, determinando le rughe verticali della glabella.
Fig. 4.16. Sezione sagittale della PS. Il m. OO (1), che fa parte della fascia superficialis, continua in alto con il m. frontale (2). In uno sdoppiamento della fascia posteriore del m. frontale è la BARSC, bolla adiposa retrosopraccigliare (3). Il m. EPS si porta al margine superiore del tarso (m. di Müller) (4) e sulla superficie anteriore del tarso (aponeurosi; tale aponeurosi s'inserisce anche alla fascia posteriore del m. OO) (5). Il setto orbitario (6) s'inserisce sulla superficie anteriore del m. EPS; anteriormente al setto abbiamo del tessuto adiposo presettale (fra il m. OO ed il setto, che è lo strato profondo del tessuto sottocutaneo di Sterzi); posteriormente al setto abbiamo il grasso orbitario o retrosettale (7).
I mm. corrugatore e procerus sono intenzionalmente indeboliti durante gli interventi di sollevamento del sopracciglio per via coronale od endoscopica.
Muscolo depressore del sopracciglio
Il m. depressore del sopracciglio è un piccolo muscolo mediale al m. corrugatore che origina dal margine orbito-superiore mediale e si porta alle fibre del m. OO in corrispondenza della testa del sopracciglio. La sua contrazione determina l'abbassamento della parte mediale del sopracciglio.
Fig. 4.17. Sezione sagittale della PS e della PI . (1) m. OO della PS; (2) m. frontale; (3) BARSC, bolla adiposa retrosopraccigliare; (4) setto orbitale della PS; (5) legamento di Whitnall; (6) m. EPS; (7) m. retto superiore; (8) m. di Müller; (9) aponeurosi del m. EPS; (10) tarso superiore; (11) m. OO della PI; (12) setto orbitale della PI; (13) fascia capsulopalpebrale (FCP); (14) tarso inferiore; (15) m. obliquo inferiore; (16) m. retto inferiore.
Innervazione dei muscoli della regione orbitaria
L'innervazione delle palpebre avviene attraverso il n. facciale (motore), il n. oculomotore (motore), le divisioni oftalmica e mascellare del n. trigemino (sensitivo) e il simpatico dal ganglio cervicale superiore.
Il n. facciale (VII nervo cranico) innerva tutta la muscolatura mimica: i suoi rami terminali, nn. temporale e zigomatico innervano il m. OO e alcune volte vi giungono rami della sua divisione buccale. Spesso sono presenti estese connessioni fra queste branche. L'innervazione del m. procerus avviene per ramificazioni provenienti dalla PI (queste passano medialmente all'occhio), mentre l'innervazione del m. corrugatore può provenire da ramificazioni provenienti dalla PS o dalla PI.
Il ramo frontale del n. facciale origina dalla divisione temporale. Questa branca innerva il m. frontale ed è posta al di sotto della fascia superficialis. Un danno a questa branca determina una paralisi della fronte unilaterale. Una conoscenza accurata del tragitto di questo ramo del n. facciale è essenziale per il Chirurgo che esegue un lifting del sopracciglio coronale od endoscopico. Tale dissezione dovrebbe essere fatta direttamente nello strato profondo del sottocutaneo, per evitare un danno al n. frontale che è più superficiale.
La divisione superiore del n. oculomotore (III nervo cranico) innerva il m. EPS che solleva la PS.
La FCP, il retrattore della PI, è innervato dal simpatico.
Due rami sensitivi del n. trigemino (V), il n. oftalmico e il n. mascellare, passano attraverso l'orbita per raggiungere la faccia. L'innervazione sensitiva per la PS segue la via sopraorbitale, sovratrocleare e i nn. lacrimali.
Il n. sovraorbitale, uno dei rami terminali del n. oftalmico, in corrispondenza del margine orbitario superiore, si divide in un ramo superficiale mediale ed in un ramo profondo laterale. Rami della divisione superficiale penetrano nel m. frontale, a vari punti dal margine orbitario per andare verso la parte media della fronte, fornendo la sensibilità alla cute della fronte, fino al margine anteriore dello scalpo. La divisione laterale, più profonda, passa attraverso il periostio e la galea aponeurotica supero-medialmente, passando da 0,5 a 1,5 cm medialmente alla linea di fusione temporale. I rami della divisione profonda penetrano nella galea proprio anteriormente alla sutura coronale per entrare nello scalpo frontoparietale.
La PI è innervata centralmente dal n. infraorbitario, ramo terminale del n. mascellare, temporalmente dal ramo zigomaticofacciale del n. mascellare, e medialmente da parte del ramo infratrocleare della divisione del n. oftalmico.
I nervi simpatici innervano i muscoli tarsali lisci superiore e inferiore. La distruzione della catena simpatica cervicale superiore determina la sindrome di Horner, i cui effetti sulle palpebre sono una blefaroptosi superiore di 2 mm e un leggero innalzamento della PI.
La ghiandola lacrimale
La ghiandola lacrimale principale [vi sono le ghiandole lacrimali accessorie] è posta supero-medialmente nell'orbita, nella omonima fossa lacrimale dell'osso frontale.
La ghiandola è parzialmente divisa dal corno laterale del m. EPS in un lobo orbitale più grande, superiore, ed in un lobo palpebrale più piccolo, sottostante. La divisione non è completa perché uno strato posteriore di parenchima persiste fra i lobi.
Il lobo orbitale si dispone nello spazio fra la parete ossea e il bulbo, estendendosi dal margine laterale dell'aponeurosi del m. EPS sul quale esso poggia arrivando alla sutura fronto-zigomatica.
Esso è avvolto anteriormente dal setto orbitale e dal grasso preaponeurotico, posteriormente dal grasso orbitale, medialmente da una membrana intermuscolare fra il m. RS ed il m. RL e lateralmente dall'osso. Il lobo orbitale misura approssimativamente 20 mm in lunghezza, 12 mm in larghezza e 5 mm di spessore.
Il lobo palpebrale della ghiandola lacrimale giace al di sotto della aponeurosi del m. EPS, nello spazio subaponeurotico di Jones. Esso è separato dalla congiuntiva soltanto medialmente, dove interviene il m. tarsale superiore. I vecchi anatomici hanno attribuito vari legamenti di sostegno alla ghiandola, ma nella realtà essa è contenuta principalmente dalla congiuntiva ed in basso dalle membrane intermuscolari, dalla fascia lacrimale che è collegata con il legamento di Whitnall e dal corno laterale del m. EPS che lo avvolge. La distruzione del legamento di Whitnall può portare ad un prolasso della ghiandola lacrimale.
La ghiandola lacrimale manca di una vera capsula. Il parenchima della ghiandola può essere visto, grossolanamente, come un agglomerato rosa-grigio di piccoli lobuli separati da un fine intreccio di tessuto connettivo. Ogni lobulo è formato di molti acini che drenano in tubuli, che a loro volta sono tributari di dotti ancora più larghi.
Gli acini sono costituiti da uno strato cellulare basale mioepiteliale con all'interno cellule secretorie disposte a colonna. La microscopia elettronica ha dimostrato la presenza di mucopolisaccaridi nei granuli di secrezione, cosa che implica che la ghiandola lacrimale è una ghiandola mucosa modificata.
Bisogna fare attenzione, in un intervento di blefaroplastica o di correzione di blefaroptosi, ad evitare un'erronea asportazione della ghiandola lacrimale, scambiata per grasso retrosettale.
I dotti secretori dal lobo palpebrale drenano nel fornice congiuntivale supero-temporale, come fanno quelli dal lobo orbitale. I dotti secretori del lobo orbitale passano attraverso il parenchima del lobo palpebrale o rimangono strettamente attaccati alla sua capsula. Una dacrioadenectomia palpebrale di conseguenza interrompe il drenaggio dalla rimanente porzione orbitale. La resezione chirurgica della congiuntiva nella PS supero-laterale può anche determinare una disfunzione secretoria.
La ghiandola lacrimale riceve l'irrorazione sanguigna dal ramo lacrimale della a. oftalmica, da un ramo dell'a. infraorbitaria e spesso da un contributo di un'a. meningea ricorrente che può unirsi all'a lacrimale od entrare nella ghiandola indipendentemente. L'a. lacrimale passa attraverso la ghiandola e fornisce il maggior apporto ematico alla parte temporale della PS e della PI, come aa. palpebrali laterali. La v. lacrimale segue approssimativamente lo stesso percorso infraorbitale dell'arteria e confluisce nella v. oftalmica superiore. Sia l'arteria che la vena sono in rapporto con la ghiandola nella superficie posteriore.
La ghiandola lacrimale riceve innervazione dal n. trigemino (V nervo cranico) e dal n. facciale (VII nervo cranico) così pure dal simpatico del ganglio cervicale superficiale. Il n. lacrimale, ramo del n. oftalmico del trigemino passa supero-temporalmente nell'orbita proprio al di sotto della periorbita per entrare nella ghiandola con i vasi. In analogia all'arteria, il n. lacrimale continua attraverso la ghiandola per innervare le strutture più superficiali della palpebra.
I nervi simpatici arrivano con l'a. lacrimale ed insieme con il parasimpatico nel n. zigomatico.
Le ghiandole lacrimali accessorie sono quelle di Krause e Wolfring e assomigliano strutturalmente alla ghiandola lacrimale. Esse differiscono, comunque, nel fatto che mancano dell'innervazione parasimpatica. Le ghiandole di Krause sono circa 20, poste nel fornice superiore e circa 10 nel fornice inferiore. Le ghiandole di Wolfring possono essere ritrovate lungo il bordo superiore del tarso, la caruncola e nella plica semilunaris.
Vascolarizzazione delle palpebre
Sistema arterioso
Le palpebre ricevono una vascolarizzazione arteriosa sia dai sistemi della a. carotide interna che esterna. I maggiori rami dalla a. carotide esterna comprendono l'a. facciale, l'a. superficiale temporale e l'a. infraorbitaria.
L'a. facciale origina dalla a. carotide esterna al di sotto dell'angolo della mandibola e attraversa la mandibola anteriormente al m. massetere e poi in diagonale la piega nasolabiale. Qui essa passa al di sotto del m. elevatore del labbro superiore, diventando più superficiale per disporsi fra i mm. elevatore del labbro superiore ed elevatore dell'ala del naso. Essa diventa l'a. angolare al canto mediale essendo superficiale al di sotto del m. OO, da 6 ad 8 mm mediale al canto e 5 mm anteriormente al sacco lacrimale. Le incisioni per la dacrocistorinostomia esterna dovrebbero essere fatte in maniera da evitare un danno ed una risultante emorragia della a. angolare.
Al canto mediale, l'a. angolare si anastomizza con i rami delle aa. dorsale del naso ed infraorbitaria. L'a. angolare perfora il setto orbitale al di sopra del legamento del canto mediale per anastomizzarsi con i rami dell'a. oftalmica.
L'a. carotide esterna si continua superiormente per dare origine alle a. mascellare interna e a. temporale superficiale. L'a. mascellare interna irrora le strutture profonde della faccia.
Anche l'a. temporale superficiale è un ramo terminale della a. carotide esterna, che origina 1 cm anteriormente al canale uditivo esterno, approssimativamente 6,5 cm posteriormente al margine orbitario laterale. Dopo un decorso al davanti dell'orecchio, essa risulta superficiale al m. temporale, separata dalla cute da una quantità variabile di tessuto sottocutaneo. Nei pazienti in cui si sospetti un'arterite temporale si può fare facilmente una biopsia di questo vaso. Tre distinte branche irrorano le palpebre: le aa. frontale, zigomaticofacciale e trasversa della faccia.
Altra irrorazione arteriosa alle palpebre deriva dal sistema carotideo interno. Le terminazioni cutanee dell'a. oftalmica comprendono le aa. lacrimale, frontale, sopraorbitale.
Molte anastomosi profonde fra le aa. lacrimale e nasale attraversano la PS come arcata tarsale marginale e periferica. Comunemente i vasi mediali sorgono dalla branca nasale terminale dell'a. oftalmica prima che essa passi attraverso il setto orbitale.
Nella PS vi sono due arcate marginali. La prima, arcata marginale inferiore, si trova sulla superficie anteriore del tarso da 2 a 4 mm superiormente al margine della palpebra. Tucker e Lindberg, 8 , hanno riportato distanze medie di 4,1 mm, 2,2 mm e 1,8 mm dal margine della palpebra rispettivamente al canto mediale, palpebra media e canto laterale. Questa arcata deve essere rispettata durante le tecniche di ricostruzione in cui si suddivide il tarso.
La seconda arcata, arcata marginale superiore, è periferica e sta superiormente al bordo tarsale sulla superficie del m. di Müller. Questo sistema periferico più profondo irrora il fornice congiuntivale superiore e comunica con le aa. ciliari anteriori in vicinanza del limbus corneosclerale (Fig. 1-56). Un vivace sanguinamento arterioso da questa origine spesso si verifica quando si incidono i corni del m. EPS.
Anche nella PI è presente un'arcata marginale che nasce da un ramo dell'a. nasale. Qualche volta è presente un sistema a doppia arcata meno sviluppato. Lateralmente si hanno le anastomosi con l'a. lacrimale ed il ramo zigomatico-facciale dell'a. temporale superficiale.
Sistema venoso
La v. facciale è la principale struttura venosa superficiale, che origina sulla parte mediale della palpebra come confluenza delle vene frontali e sopraorbitali. La v. facciale segue grossolanamente lo stesso percorso dell'arteria, utilizzando lo stesso nome ma è superficiale e laterale ad essa. La v. facciale diventa v. angolare in vicinanza del canto mediale. Spesso visibile attraverso la sottile cute di questa regione, la v. angolare è da 6 a 8 mm mediale al canto interno. La v. sopraorbitale corre orizzontalmente al di sotto del m. OO e non viene in superficie medialmente per raggiungere la v. frontale fino a che non comunica con la v. oftalmica superiore dell'orbita. La v. sovraorbitale forma un profondo plesso preauricolare laterale al canto laterale al di sotto del m. OO e passa posteriormente all'orecchio attraverso la v. temporale superficiale.
Un secondo collegamento superficiale alle comunicazioni profonde avviene fra la v. facciale ed il plesso pterigoideo per mezzo della v. facciale. Il plesso pterigoideo comunica direttamente con il seno cavernoso e presenta delle ramificazioni con la v. oftalmica inferiore attraverso la fessura orbitaria inferiore.
Le vene della faccia non hanno valvole. Questa mancanza di valvole e le anastomosi che vi sono fra le vene superficiali e profonde fanno sì che un'infezione superficiale della regione della faccia sia un problema potenzialmente pericoloso. Un'infezione facciale superficiale può diffondersi al seno cavernoso attraverso una comunicazione delle vv. angolari, sopraorbitali e oftalmiche superiori.
Il drenaggio linfatico delle palpebre avviene attraverso un sistema mediale e laterale più grande che passa alla catena linfonodale sottomandibolare e preauricolare, rispettivamente. I due terzi laterali della PS ed il terzo laterale della PI drenano nei linfonodi preauricolari. Al contrario il terzo mediale della PS ed i due terzi mediali della PI drenano nella catena sottomandibolare.
Il sopracciglio
Il sopracciglio divide la regione orbitaria dalla regione sovraorbitaria (Fig. 4.1).
La cute del sopracciglio è spessa e al di sotto vi è un sottile strato fibroadiposo (strato superficiale del tessuto sottocutaneo, di Sterzi). In questo strato vi sono i grossi follicoli piliferi, con connesse ghiandole sudoripare e sebacee, dei peli del sopracciglio.
I peli del sopracciglio hanno diverse direzioni. I peli vicini alla fronte si dirigono in basso e lateralmente, con un'angolatura di circa 30°.
I peli vicini alla PS si dirigono in alto e lateralmente con un'angolatura di circa 30°.
I peli mediali si dirigono supero-lateralmente; quelli al centro del sopracciglio si dirigono in avanti e lateralmente.
L'angolazione orizzontale e verticale dei peli del sopracciglio deve essere tenuta a mente quando si fanno delle incisioni nella regione del sopracciglio (Lemke, 4 ). Le incisioni adiacenti al sopracciglio dovrebbero essere fatte parallele al decorso intracutaneo dei peli.
Nel sopracciglio la fascia superficialis è rappresentata dalla congiunzione del m. frontale ed del m. OO.
Naturalmente si aggiunge il m. corrugatore del sopracciglio che origina dal margine osseo orbitario, in posizione superomediale, e si porta supero-lateralmente per inserirsi nel m. OO orbitale e nella cute della parte centrale del sopracciglio.
Il m. depressore del sopracciglio è mediale rispetto al m. corrugatore ed abbassa la testa del sopracciglio.
Il m. procerus che ricopre la glabella è continuo con il m. frontale e non lo si distingue da esso durante la dissezione.
Vari AA. hanno considerato i mm. corrugatore, depressore e procerus come “teste” del m. frontale, ma poiché i mm. corrugatori sorgono da una differente lamina di muscolatura superficiale e sono innervati da differenti rami del n. facciale, il valore di queste opinioni è discutibile.
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12. Zigiotti G L et al (1991) The Relationship Between Parotid and Superficial Fasciae Surg Radiol Anat 13: 293-300
AUTORI DEL LIBRO
CHIRURGIA
OFTALMOPLASTICA
Roma, Aracne Editrice, 2006
Evan H. Black, MD
Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI (USA).
Antonio Brancati
Specialista in Chirurgia Plastica Università di Catania.
Brian G. Brazzo, MD
Ophthalmic and Facial Plastic Surgery; Clinical Assistant Professor of Ophthalmology; Department of Ophthalmology; Weill Medical College of Cornell University; New York, New York (USA).
James Kirszrot, MD
Department of Ophthalmology; Weill Medical College of Cornell University; New York, New York (USA).
Shoib Myint, D.O. FAACS
Consultants in Ophthalmic and Facial Plastic Surgery, Southfield, MI (USA).
Frank A. Nesi, MD
Assistant Clinical Professor of Ophthalmology; And Otolaryngology, Department of Ophthalmology, Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI (USA); Director, Oculoplastic Surgery, Department of Ophthalmology, Beaumont Eye Institute, William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI (USA).
Joshua T. Powell, MD
Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI (USA).
Lucia Scorolli
Direttore f.f. Ottica Fisiopatologica; Policlinico S. Orsola-Malpighi, Via Massarenti, 9- 40138 Bologna (Italia).
Gregory P. Van Stavern, MD
Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI (USA).
Gian Luigi Zigiotti
Ambulatorio di Oftalmoplastica, Ottica Fisiopatologica; Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Rianimatorie e dei Trapianti; Alma Mater Studiorum Università di Bologna; Policlinico S. Orsola-Malpighi, Via Massarenti, 9- 40138 Bologna (Italia).
INDICE DEL LIBRO
CHIRURGIA
OFTALMOPLASTICA
Roma, Aracne Editrice, 2006
Abbreviazioni 15
Capitolo 1
Principi basilari di chirurgia per l'Oftalmoplastica 28
(Gian Luigi Zigiotti)
Come si impugnano gli strumenti
I nodi chirurgici
Sutura della cute
Plastica a Z
Lembo di Limberg
Innesti cutanei
Innesti mucosi
Innesti cartilaginei
Innesti condro-mucosi
Lembo tarso-congiuntivale
Prelievo di fascia lata
Tarsorrafia
Palpebrorrafia
Punto di Frost
Sutura su materiale di protezione (MDP)
Terapia preoperatoria
Terapia postoperatoria
Bibliografia
Capitolo 2
Strumentario per l'Oftalmoplastica 63
(Antonio Brancati)
Strumentario standard
Hot cautery
Strumentario specifico per certi interventi
Prelievo di innesto mucoso
Prelievo di innesto condro-mucoso
Prelievo di innesto cartilagineo ed allungamenti palpebrali
Prelievo di fascia lata
Resezione di m. EPS
Tecnica di Fasanella-Servat
Trasposizione del m. EPS
Sospensione della palpebra al m. frontale
Blefarocalasia e dermatocalasia
Plicatura del legamento tarsale mediale
Indirizzi
Capitolo 3
L'Anestesia in Oftalmoplastica 73
(Gian Luigi Zigiotti)
Premessa
Gli anestetici locali
La preparazione della miscela anestetica
Riflessi oculo cardiaci
Complicanze degli anestetici locali
Dosaggio massimo
Quali sono le esigenze del Chirurgo Oftalmoplastico
Modalità di infiltrazione dell'anestetico
Anestesia tronculare
Anestesia retrobulbare
Bibliografia
Capitolo 4
Anatomia della regione orbitaria 87
(Gian Luigi Zigiotti)
Regione orbitaria come unità anatomica del volto
Margine orbitario
La cavità orbitaria a forma di piramide
Pareti della piramide orbitaria a quattro lati (porzione verso il margine orbitario)
Pareti della piramide orbitaria a tre lati (porzione verso l'apice della piramide)
L'anello dello Zinn e l'origine dei mm. estrinseci e dei nn. oculari
Anatomia topografica della palpebra superiore
Anatomia topografica della palpebra inferiore
Il margine palpebrale
Canto mediale e laterale
La lamella posteriore delle palpebre
Congiuntiva palpebrale
Tarso
M. elevatore della palpebra superiore
M. di Müller
Fascia capsulopalpebrale
La lamella anteriore delle palpebre
M. orbicolare dell'occhio
Cute
Setto orbitale
Fascia superficialis
I muscoli della regione orbitaria
M. frontale (galea capitis, bolla adiposa retrosopraccigliare)
M. procerus
M. corrugatore del sopracciglio
M. depressore del sopracciglio
Innervazione dei muscoli mimici
La ghiandola lacrimale
Vascolarizzazione delle palpebre
Bibliografia
Capitolo 5
Blefaroptosi 129
(Gian Luigi Zigiotti, Lucia Scorolli)
Definizione
Classificazione
Notizie storiche
Quadro anatomo-patologico
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative alla chirurgia
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Avanzamento del m. EPS
Resezione del m. EPS
Resezione tarso-congiuntivale (di Fasanella - Servat)
MMCR Müller muscle conjunctival resection
EMCR elevator muscle conjunctival resection (di Zigiotti)
EMAR elevator muscle anterior resection (di Zigiotti)
EMT elevator muscle transposition (di Zigiotti - Meduri)
Sospensione della palpebra con materiale sintetico
Hanging on suture
Sospensione della palpebra con fascia lata
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 6
Entropion 205
(Gian Luigi Zigiotti)
Definizione - Introduzione
Notizie storiche
Quadro anatomo-patologico
Entropion congenito
Entropion involutivo
Entropion cicatriziale
Entropion spastico acuto
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative alla chirurgia
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Entropion congenito della palpebra inferiore
Epiblefaron
Entropion involutivo
Entropion cicatriziale della palpebra inferiore
Entropion cicatriziale della palpebra superiore
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 7
Ectropion 237
(Gian Luigi Zigiotti)
Definizione - Introduzione
Notizie storiche
Quadro anatomo-patologico
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative alla chirurgia
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Ectropion involutivo
Ectropion del punctum lacrimale inferiore
Ectropion con rigidità del margine palpebrale
Ectropion cicatriziale
Ectropion paralitico
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 8
Blefarocalasia, dermatocalasia 261
(Gian Luigi Zigiotti)
Definizione - Introduzione
Notizie storiche
Quadro anatomo-patologico
Studio fotografico
Valutazione estetica della palpebra superiore
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative alla chirurgia
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Preparazione dell'intervento chirurgico
Blefaroplastica estetica
Blefaroplastica in blefarocalasia e dermatocalasia
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 9
Borse della palpebra inferiore
con possibile rilassamento del margine palpebrale 289
(Gian Luigi Zigiotti)
Definizione - Introduzione
Notizie storiche
Quadro anatomo-patologico
Studio fotografico
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative alla chirurgia
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 10
Blefarospasmo 321
(Joshua T. Powell, Evan H. Black, Gregory P. Van Stavern)
Definizione - Introduzione
Quadro anatomo-patologico
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative chirurgiche
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 11
Paralisi del facciale 333
(Shoib Myint)
Introduzione
Anatomia
Sintomatologia - Diagnosi
Trattamento
Complicanze
Bibliografia
Capitolo 12
Retrazioni palpebrali 345
(Frank A. Nesi)
Introduzione
Quadro anatomo-patologico
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative alla chirurgia
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Chirurgia della retrazione della palpebra superiore e della palpebra inferiore
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 13
Allungamenti nelle retrazioni palpebrali 359
(Gian Luigi Zigiotti)
Definizione - Introduzione
Notizie storiche
Quadro anatomo-patologico
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative alla chirurgia
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 14
Tumori palpebrali 379
(Gian Luigi Zigiotti)
Definizione - Introduzione
Notizie storiche
Quadro anatomo-patologico
Sintomatologia
Diagnosi
Alternative alla chirurgia
Anestesia
Tecniche chirurgiche
Complicanze
Risultati a distanza
Bibliografia
Capitolo 15
Tumori orbitari 453
(James Kirszrot, MD, Brian G Brazzo, MD)
Tumori vascolari
Tumori neurali
Tumori congeniti
Tumori mesenchimali
Tumori della ghiandola lacrimale
Linfomi
Metastasi orbitarie
Chirurgia dell'orbita
Cure postoperatorie
Bibliografia
Modalità di verifica e valutazione dell'apprendimento
MODALITA' D'ESAME
L'esame può essere svolto in due modalità:
A- Esame tradizionale dove vengono fatte 2-3 domande sui temi trattati nelle 15 lezioni.
B- Esame differenziato per chi fa parte di un Gruppo. Gli vengono fatte alcune domande relative alla tesina del suo gruppo, dove si cerca anche di comprendere se egli ha effettivamente partecipato all'elaborazione della tesina. Tutti gli argomenti della tesina devono essere di sua conoscenza.
FORMAZIONE DEI GRUPPI
Tutte le 15 ore delle lezioni devono essere coperte da almeno un gruppo.
Un'ora di lezione potrà essere svolta anche da più gruppi.
Si ritiene che il numero dei partecipanti ad un gruppo sia autolimitante, nel senso che se dieci persone formano un gruppo, succede poi che pochi lavorano per molti.
Un gran numero di partecipanti dovrebbe poi fare una tesina di altissimo livello, ma se questo non succede e la tesina è breve e sciatta, questa tesina sarà valutata negativamente.
Volendo dare un consiglio operativo è meglio che ogni gruppo non superi le 4-6 unità.
Un singolo studente può fare un gruppo costiuito solo da se stesso.
LA TESINA SCRITTA
La tesina affronta tutti gli argomenti trattati in un'ora di lezione, secondo lo stesso ordine di presentazione che c'è stato in aula.
L'indice degli argomenti lo si trova cliccando su Programma.
Questa tesina dovete considerarla come se fosse un capitolo di un libro per il vostro corso di laurea, che potrebbe diventare il libro di testo per i vostri giovani colleghi dei prossimi anni.
Di conseguenza deve essere scritta in italiano, senza errori grammaticali o di ortografia. Ci deve essere una giusta lunghezza dei periodi.
COSA DEVE COMPARIRE ALL'INIZIO DELLA TESINA SCRITTA
Il testo della tesina va preceduto da:
1 - L'ora della lezione. Argomenti trattati.
2 - Cognome e nome dei costituenti del gruppo. L'ordine dei componenti può rispecchiare la quantità ed il tipo di lavoro svolto. Al primo posto ci può essere chi ha contribuito di più, oppure chi ha corretto ed impaginato il lavoro.
3 - Indicare chi è il referente del gruppo con la sua e-mail.
INVIO DELLA TESINA SCRITTA
Il referente del gruppo mi invierà per e-mail (gianluigi.zigiotti@unibo.it) un allegato di word con la tesina scritta. Questa tesina mi deve pervenire una settimana prima dell'esame per darmi il tempo di valutarla.
Entro 72 ore dal ricevimento della tesina, invierò al referente del gruppo la mia valutazione.
VALUTAZIONE DELLA TESINA SCRITTA
Io valuto la tesina come se fosse un capitolo di un libro da pubblicare. Una tesina è considerata sufficiente se risponde ai seguenti parametri:
A- è scritta in italiano senza errori di ortografia o grammaticali
B- sono stati svolti, nell'ordine, tutti gli argomenti trattati nell'ora di lezione
C- è stato fatto uno sforzo per ampliare gli argomenti trattati.
Se la tesina è considerata sufficiente, come già detto, entro 72 ore invierò la mia valutazione positiva al referente del gruppo. Verrà comunicato anche un eventuale giudizio negativo.
QUANDO PUO' FARE L'ESAME UN ISCRITTO AL GRUPPO
Se la valutazione della tesina è positiva, tutti i nomi che compaiono all'inizio della tesina possono sostenere l'esame secondo la modalità già precisata.
IN COSA CONSISTE L'ESAME PER UN ISCRITTO AL GRUPPO
Lo studente deve essere in grado di esporre tutti gli argomenti trattati nella tesina del suo gruppo. Di conseguenza gli verranno fatte due o tre domande. Si cercherà, inoltre, di valutare se egli abbia effettivamente partecipato alla formulazione del testo o se si sia limitato a preparare il caffè.
PUBBLICAZIONE DELLE TESINE
Le tesine devono costituire la base per la pubblicazione di un libro. L'editore potrebbe essere www.lulu.com
Se una lezione è stata affrontata da più gruppi, si cercherà di fare una sintesi di quel capitolo.
Tutti i nomi dei partecipanti dei gruppi compariranno all'inizio del capitolo che hanno scritto.
Il libro potrebbe avere il titolo di Malattie dell'Apparato Visivo, lezioni tenute dal Prof. Zigiotti, CdL .........Rimini, raccolte e pubblicate dagli Studenti del Corso.
VALORE DELL'INIZIATIVA
Non sottovalutate la cosa, perché rappresenta una palestra per mettevi alla prova. Nella Vostra vita professionale avrete la necessità di scrivere per motivi professionali, amministrativi, sindacali. Scrivere e sapere organizzare le proprie idee rappresenta un'enorme possibilità di successo.
FORMATO DI WORD CON CUI INVIARE IL FILE
Formato word
Tipo di carattere Times New Roman
Stile normale
Dimensione 12
Interlinea 1
Dimensioni foglio A4
Distanza dei margini:
Superiore 3
Inferiore 2
Sinistro 3
Destro 3
Numerare le pagine in basso a destra
Buon Lavoro
Strumenti a supporto della didattica
Le lezioni si svolgono con l'ausilio di un videoproiettore. Se alcune cose non sono immediatamente comprensibili lo studente può interrompere e richiedere una spiegazione. Il programma viene svolto suddiviso in 15 ore. Fra un'ora e l'altra vi è un breve intervallo di 5', dove è possibile fare domande. Il Docente può fare domande agli studenti, non per metterli in difficoltà, ma per valutare se quale sia il grado di apprendimento, eventualmente modificando i temi esposti.